Liječenje Inkontinencije

Mogućnosti liječenja uključuju promjenu životnog stila, svakodnevne vježbe za jačanje mišića dna zdjelice, medikamentoznu terapiju, kojom se potiče aktivnost mjehura i hormonsku u starijoj životnoj dobi, a ako uspjeh izostane ostaje još i kirurško liječenje. 
Antikolinergici i antimuskarinski lijekovi koriste se za liječenje urgentne inkontinencije, odnosno bolesnica s pretjerano aktivnim mjehurom. Od terapija se koristi i poticanje stvaranja kolagena u stijenci mokraćnog kanala, primjena lasera te regeneracija ureteralnog sfinktera, injiciranje matičnih stanica, injiciranje botulinum toksina, te preparata s hijaluronskom kiselinom. 

Postoji oko 200 tipova kirurških zahvata kojima se može riješiti problem inkontinencije. Prema pristupu izvođenja kirurški zahvati mogu biti abdominalni, vaginalni ili kombinirani, a prema načinu izvođenja mogu biti klasični operativni zahvati ili minimalno invazivni kao što su laparoskopija i sling operacije. U slučaju kontraindikacija za izvođenje operativnog zahvata od koristi mogu biti vaginalni pesari (vaginalni prsten ili ring) čija se veličina određuje prilikom ginekološkog pregleda. 

Posljednjih godina se u svijetu, osobito prvi i drugi stupanj urinarne inkontinencije rješavaju laserskom fototerapijom. Primjenom intravaginalne sone, laserska svjetlost aktivira tkivne enzime, prije svega tropokolagen u vezivnom tkivu vaginalnih stijenki, što rezultira umnožavanjem elastičnih i kolagenih vlakana, te krvnih žila i živčanih završetaka. Time se osiguravaju uvjeti za regeneraciju i preoblikovanje urogenitalnog epitela i vaginalnih stijenki, osobito prednje vaginalne stijenke koja je oslonac i na kojoj počiva mokraćni mjehur. Laserska fototerapija - terapija laserskim svjetlosnim snopom, može se u liječenju inkontinencije primjenjivati samostalno ili u kombinaciji s matičnim stanicama kada je učinak snažniji i brže nastupa.  

Rehabilitacija mišića zdjelice

Rehabilitacija mišića zdjelice koristi se za poboljšanje tonusa mišića zdjelice i sprječavanje inkontinencije.

Vježbe za zdjelično dno

Keglove vježbe. Redovito, svakodnevno vježbanje mišića zdjelice može poboljšati, pa čak i spriječiti urinarnu inkontinenciju. To je osobito korisno za mlađe žene. Keglove vježbe treba provoditi 30-80 puta dnevno najmanje 8 tjedana. Istraživanja su pokazala da su žene koje su izvodile vježbe za jačanje zdjeličnih mišića imale  veću vjerojatnost da budu suhe ili blago inkontinentne u odnosu na skupinu bez terapije (61% vs 3%). Nakon 3 mjeseca, epizode inkontinencija se značajno smanjenila u skupini koja je vježbala. Također je postoja značajno veća stopa "izliječenja ili gotovo izliječenja" ako su vježbe mišića zdjeličnog dna bile većeg intenziteta u odnosu na manji intenzitet (60% vs 17%). Pored toga, utvrđeno je poboljšanje socijalnih i urodinamskih parametara.

Biofeedback

Uporabom u kombinaciji s Kegelovim vježbama, biofeedback pomaže ljudima da postanu svjesni i kontroliraju svoje zdjelične mišiće. Biofeedback je uspoređen s vježbom mišića dna zdjelice u 5 istraživanja. U jednom pokusu utvrđeno je da biofeedback značajno poboljšava urinarnu inkontinenciju, dok druge 4 studije nisu otkrile razliku.

Vježbe s vaginalnim utezima

Mali utezi se drže unutar vagine zatezanjem vaginalnih mišića. Ovu vježbu treba provoditi 15 minuta, dva puta dnevno, tijekom 4-6 tjedana.  Prethodno opisani sustavni pregled identificirao je tri randomizirane studije koje su uspoređivale vježbe mišića zdjeličnog dna, same ili u kombinaciji, s uređajem za intravaginalnu otpornost ili biofeedbackom. Nije bilo značajne razlike u učestalosti epizoda inkontinencije tjedno. Jedna studija usporedila je učinak vježbi na zdjelično dno, električnu stimulaciju, vaginalne utege i nikakvo liječenje stresne inkontinencije. Istraživači su u ovom istraživanju otkrili da je trening mišića zdjeličnog dna bolji od električne stimulacije i vaginalnih utega.

Elektrostimulacija zdjeličnog dna

Blagi električni impulsi stimuliraju kontrakcije mišića. Tu vježbu treba izvoditi zajedno s Kegelovim vježbama. Dva sustavna pregleda pronašla su proturječne dokaze o učincima električne stimulacije zdjeličnog dna u žena sa stresnom inkontinencijom. Istraživanja su otkrila manju učinkovitost elektrostimulacije zdjeličnog dna o vježbi mišića dna zdjelice.

Bihevioralna terapija

Bihevioralna terapija koriste se za pomoć u ponovnom uspostavljanju kontrole nad funkcijom mjehura.

Trening mjehura

Osposobljavanje mokraćnog mjehura uči pojedinca da se odupre nagonu na mokrenje i postupno proširi intervale između pražnjenja. Biofeedback i kondicioniranje mišića, poznati kao trening mjehura, mogu promijeniti raspored mjehura za spremanje i pražnjenje urina. Ove tehnike su učinkovite za urgentnu i preljevnu inkontinenciju.

Pomoć pri odlasku na toalet

Pomoć pri odlasku na toalet bilo da se koristi rutinski ili planirani toalet, stvara trening u rasporedu, i potaknuto redovito pražnjenje mjehura kako bi se spriječilo bježanje urina. Tempirani trening (uriniranje) i trening mjehura su tehnike koje koriste biofeedback. U vremenskoj pauzi, pacijent ispunjava kartu pražnjenja i mokrenja. Iz uzoraka koji se pojavljuju u grafikonu, može se planirati pražnjenje mjehura prije nego što bi inače pobjegao urin.

Joga za urinarnu inkontinenciju

Liječenje inkontinencije obično započinje savjetima o promjenama životnih navika, poput smanjenja unosa kofeina, uvođenja bihevioralnih intervencija poput treniranja kontrole mokraćnog mjehura ili izvođenja vježbi za jačanje mišića dna zdjelice. Međutim, mnoge žene zainteresirane su za dodatne terapije poput joge, koja ujedinjuje filozofiju, način života i tjelovježbu, a potječe iz drevne Indije. Poznata su dva istraživanja koja su uključila ukupno 49 žena. Jedno istraživanje u trajanju od šest tjedana uspoređivalo je jogu naspram liste čekanja (odgođeno liječenje) u žena sa stresnom ili urgentnom urinarnom inkontinencijom. Drugo istraživanje u trajanju od osam tjedana uspoređivalo je jogu naspram programa usredotočene svjesnosti za ublažavanje stresa (engl. mindfulness-based stress reduction, MBSR) u žena s urgentnom urinarnom inkontinencijom. Također smo pronašli istraživanje s 50 sudionica koje je i dalje u tijeku, a čija je svrha usporediti jogu naspram vježbi istezanja. Ovo istraživanje uključit ćemo u pregled nakon objave rezultata.

Ispitivanje koje je uspoređivalo jogu naspram liste čekanja nije navelo broj žena koje su prijavile potpuno izlječenje, ali je navelo simptome, kvalitetu života specifičnu za inkontinenciju i nuspojave. Iako je ova usporedba općenito davala prednost terapijskoj intervenciji jogom, nije sigurno pomaže li joga kod urinarne inkontinencije, s obzirom na vrlo nisku kvalitetu dokaza. Među skupinama nije bilo razlika u broju prijavljenih nuspojava. Također, nisu prijavljene ozbiljne nuspojave, no nije sigurno ima li joga štetne nuspojave, jer je kvaliteta dokaza vrlo niska. Istraživanje koje je uspoređivalo jogu naspram programa usredotočene svjesnosti za ublažavanje stresa (engl. mindfulness-based stress reduction, MBSR) izvijestilo je o simptomima i kvaliteti života specifičnoj za inkontinenciju, no nije navelo broj žena koje su prijavile potpuno izlječenje. Iako je ova usporedba općenito davala prednost terapijskoj intervenciji MBSR-om, nije sigurno pomaže li joga kod urinarne inkontinencije, s obzirom na vrlo nisku kvalitetu dokaza. Nije bilo podataka o nuspojavama.

Zbog prirode terapije, ispitanici i osoblje istraživanja koje je uspoređivalo jogu i liste čekanja bili su svjesni raspodjele po skupinama. Moguće je da su žene u skupini koja je bila na terapiji jogom prijavile pozitivne učinke terapije jer su očekivale da će im joga biti korisna. Istraživanje koje je uspoređivalo jogu i MBSR nije imalo za cilj ispitati jogu kao terapiju za inkontinenciju. Umjesto toga, istraživanje je promatralo MBSR kao terapiju, a satovi joge provodili su se kako bi se osiguralo da žene u kontrolnoj skupini dobiju pozornost istraživača. K tomu, istraživanje koje je uspoređivalo jogu naspram MBSR-a nije prikupilo ishode od svih žena i moguće je da su žene koje su prijavile ishode imale bolje ili lošije rezultate od žena koje ih nisu prijavile. Trenutno nema dovoljno kvalitetnih dokaza da bi se utvrdilo je li joga korisna za žene s urinarnom inkontinencijom.

Medikamentozna terapija

Alfa-adrenergički agonisti

Alfa-adrenergički agonisti su lijekovi koji stimuliraju mjesta u živčanom sustavu koji reagiraju na norepinefrin. Stoga bolesnici s oblicima inkontinencije koji zahtijevaju povećani tonus mišića i rezistenciju uretre mogu imati koristi od liječenja s tim agensima. Fenilpropanolamin bio je prototip agensa u ovoj klasi koji se prije nalazio u mnogim preparatima protiv kašlja i prehlade i antihistaminicima (antialergijskim lijekovima) prije nego su 2000. godine uklonjeni s tržišta SAD-a, jer je pokazano da je uporaba fenilpropanolamina u sredstvima za suzbijanje apetita, a možda i lijekova za prehladu i kašalj, neovisni čimbenik rizika za hemoragijski moždani udar u žena. Pored toga, sustavni pregled literature nije pronašao značajnu razliku između vježbi mišića dna zdjelice i fenilpropanolamina za liječenje urinarnog urinarne inkontinencije. Nove alfa-adrenergičke agense s tkivnom selektivnošću u razvoju predstavljaju oksimetolazin i metoksamin.

Antagonisti muskarinskog receptora

Tolterodin je antagonist muskarinskih receptora, što znači da blokira živčane receptore koji reagiraju na muskarin. Muskarinski receptori inače kontroliraju kontrakcije mokraćnog mjehura i stvaranje sline. Blokiranjem muskarinskih receptora, tolterodin smanjuje učestalost ili hitnost mokrenja te smanjuje prekomjernu aktivnost mjehura i urgentnu inkontinenciju. Istraživanja su pokazala da je davanje tolterodina rezultiralo značajnim smanjenjem učestalosti pražnjenja i poboljšanog volumena, a problematični ili teški sporedni učinci bili su rijetki.

Antikolinergički lijekovi

Oksbutinin sprječava urgentnu inkontinenciju opuštajući sfinkter uretre. Dosadašnja istraživanja su pokazala korist oksibutinina u smanjenju epizoda inkontinencije. Dokazano je da formulacija jednom dnevno smanjuje broj epizoda inkontinencije uz manje nuspojava od kratkodjelujuće formulacije. Nakon utvrđivanja doze koja je proizvela kontinenciju ili najbolju ravnotežu između kontinencije i štetnih učinaka u svakog sudionika, pokazalo se da je maksimalna korist postignuta do 4. tjedna i održana je kroz 12 tjedana terapije održavanja.

Estrogensko liječenje

Do relativno nedavno, smatralo se da estrogen, oralni ili vaginalni, poboljšava epizode inkontinencije ili same ili zajedno s drugim tretmanima za žene u postmenopauzi s inkontinencijom. I uretra i trigonum mokraćnog mjehura su pokriveni nekeratiniziranim skvamoznim epitelom sličnim epitelu vagine. Ta tkiva sadrže estrogenske receptore i odgovaraju na estrogen.

Iako su nekontrolirana ispitivanja pokazala subjektivno poboljšanje inkontinencije, randomizirana istraživanja nisu pronašla objektivno poboljšanje inkontinencije. Nekoliko velikih opservacijskih studija pokazalo je povećani rizik od urinarne inkontinencije kod starijih žena koje podliježu hormonskoj terapiji. Osim toga, dobro su poznati podatci studije o povezanosti primjene hormonske terapije u menopauzi s pogoršanjem urinarne inkontinencije. Analiza podskupina uključivala je 1,525 sudionika koji su prijavili najmanje jednom tjedno epizode inkontinencije. U roku od 4 mjeseca, skupina žena koje su uzimale standardnu kombinaciju konjugiranog konjskog estrogena i medroksiprogesteron acetata doživjela je ukupno povećanje epizoda inkontinencije u usporedbi s onima koje su uzimale placebo, pa au sutori zaključili da se estrogen ne može preporučiti kao liječenje urinarne inkontinencije u starijih žena u postmenopauzi.

Selektivni modulatori estrogenskog receptora

Dosadašnja istraživanja obuhvatila su samo raloksifen iz skupine selektivnih modulatora estrogenskih receptora (SERMs), a analiza je pokazala da raloksifen značajno smanjuje učestalost kirurške korekcije zdjeličnog dna. Pored toga, profili nuspojava estrogena i raloksifena, značajno su različiti, pa se time dvije skupine lijekova dodatno razlikuju ovim učinkom.

Inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina: imipramin i duloksetin

Utvrđeno je da je imipramin učinkovit u liječenju stresne i urgentne inkontinencije, iako njegov mehanizam djelovanja nije razjašnjen i ne postoje objavljena istraživanja koja procjenjuju ovaj uobičajeni antidepresiv za urinarnu inkontinenciju. Učinak duloksetina je ispitivan u jednom nedavno objavljenom istraživanju, u kojem je sudjelovalo 553 žene u dobi od 18 do 65 godina, sa stresnom inkontinencijom kao dominantnim simptomom.

Učestalost epizoda inkontinencije zabilježena u realnom vremenu i odgovori na ljestvicu upitnika o kvaliteti života korišten je za određivanje ishoda. U prosjeku se učestalost epizoda inkontinencije značajno smanjila, ako je korištena veća doza čak je polovica ispitanica imala 64% ili veće smanjenje broja epizoda inkontinencije. U podskupini od 163 ispitanice koje su imale jaču stresnu urinarnu inkontinenciju (> / = 14 epizoda inkontinencije tjedno), duloksetin je smanjio učestalost epizoda inkontinencije 49% do 64% u usporedbi s 30% s placebom.

dr. Vesna Harni