Kirurško liječenje inkontinencije

Tijekom desetljeća, kirurzi su uveli desetke postupaka za ublažavanje stresne inkontinencije. Procjenjuje se da je jedna od 25 žena i jedna od 12 žena starijih od 60 godina u SAD-u, već podvrgnuta operaciji za zaustavljanje nevoljnog odilaska urina, a očekuje se da će ti brojevi rasti kako stanovništvo stari. Liječenje stresne inkontinencije obično započinje vježbanjem (Kegelove vježbe) ili fizikalnom terapijom za jačanje mišića dna zdjelice. Kada konzervativna terapija nije dovoljna, sljedeći korak je operacija. Urodinamsko testiranje se može preporučiti ako nije jasno je li stresna inkontinencija uzrok problema. Nekoliko se testova koristi za procjenu djelovanja mokraćnog sustava, uključujući cistometriju, koja nadzire porast tlaka u mjehuru, i rendgenske studije (cistografiju) protoka mokraće. Drugi važan tip inkontinencije, urgentna inkontinencija, liječi se lijekovima, vježbama i promjenama u ponašanju; rijetko se liječi kirurški.

Kolposuspenzija

Kolposuspenzija uključuje rez u donjem dijelu trbuha, podizanje vrata mjehura i šivanje u ovom podignutom položaju.To može pomoći u sprječavanju nehotičnog bježanja ureina u žena sa stresnom inkontinencijom.

Postoje dvije vrste kolposuspenzije:

• otvorena kolposuspenzija - gdje se operacija provodi kroz rez na trbuhu (laparotomija)
• laparoskopska kolposuspenzija - gdje se operacija provodi kroz jedan ili više malih rezova uz pomoć laparoskopa.

Većina kirurških postupaka za liječenje stresne inkontinencije osmišljena je tako da podupire uretru i vrat mjehura. U Burchovoj kolposuspenziji, potpora je osigurana snažnim šavovima koji se protežu sa obje strane vrata mokraćnog mjehura od vaginalne stijenke (paravaginalna fascija) do Cooperovih ligamenta u blizini pubične kosti (retropubična uretropeksija). Marschal-Marcheti-Krantz operativna varijanta podrazumijeva postavljanje šavova u potporno tkivo blizu vrata mokraćnog mjehura i uretre (periuretralno tkivo), podizanje uretre i pričvršivanje na stidnu kost (periostij simfize pubičnih kostiju). Oba tipa kolposuspenzija nude učinkovito dugotrajno liječenje stresne inkontinencije, premda laparoskopsku kolposuspenziju treba provesti iskusni laparoskopski kirurg. Problemi koji se mogu pojaviti nakon kolposuspenzije uključuju poteškoće u potpunosti pražnjenja mjehura prilikom odlaska na zahod, ponavljane infekcije mokraćnog sustava i nelagodu tijekom seksa.

Sling postupci

Još jedan dobro uhodan postupak u kirurškom liječenju stresne inkontinencije koja nastaje zbog hipermobilnosti je fascijalni remen ili sling. Ovdje kirurg napravi rez u donjem dijelu trbuha, uzima tanku traku ligamenta iz trbušne stijenke i koristi ju za stvaranje ušice u obliku slova U koja podupire gornju uretru i drži je na mjestu. Sling je umetnut kroz rez u vagini, a krajevi su pričvršćeni na trbušnu stijenku na vrhu stidne kosti. Ovaj se postupak provodi pod općom ili regionalnom anestezijom i obično zahtijeva boravak u bolnici preko noći. Oporavak obično traje nekoliko tjedana.

Fascijalni remen / sling se može izraditi od:

• tkiva uzetog iz drugog dijela tijela (autologni sling)
• tkiva koje je donirala druga osoba (alograft)
• tkiva uzetog od životinje (ksenograft), kao što je krava ili svinjsko tkivo.

U najvećem broju slulčajeva koristi se autologni remen koji se načini iz dijela mišićne fascije / sloja vezivnog tkiva koji pokriva trbušne mišiće. Ovaj remen se općenito preferira, jer je dobro poznata njegova dugoročna sigurnost i učinkovitost. Najčešće prijavljeni problem povezan s uporabom priveznica je teško pražnjenje mokraćnog mjehura u potpunosti kada odete u zahod. Mali broj žena koje imaju zahvat također otkriju da nakon toga razvijaju urgentnu inkontinenciju.

Burchova procedura i fascijalni sling se dugo prate i bilježe rezultati koji ukazuju na uspješnost od 60% do 90%. Usporedba ovih dviju metoda objavljena je 2007. godine u časopisu New England Journal of Medicine. Više od 500 žena bilo je podijeljeno u dvije skupine, a dvije godine nakon zahvata, i korištenjem strogih kriterija za uspjeh (bez inkontinencije i bez dodatnog liječenja, minimalna inkontinencija pri nošenju uložaka 24 sata, i bez inkontinencije pri kašljanju ili sjedanju tijekom pregleda),  sling tehnika je pokazala veću učinkovitost (47%) u odnosu na Burchovu kolposuspenziju (38%). Žene koje su operirane sling tehnikom češće su imale infekcije mokraćnog sustava, te je bila veća vjerojatnost da će imati urgentnu inkontinenciju i dugotrajne poteškoće s mokrenjem. Tijekom dvogodišnjeg praćenja niti jedna lpacijentica s Burchovom operacijom i 20 žena s fascijalnim slingom su trebale daljnji operativni zahvat za ublažavanje retencije urina. Sveukupno je bilo zadovoljno 86% žena sa slingom i 78% žena s Burchovom kolposuspenzijom.

Postupci s kirurškim mrežicama / TVT  - Tension-free Vaginal Tape

Posljednjih godina uvedena je treća alternativa - umetanje slinga izrađenog od sintetičkog materijala, kao što je najlonska mrežica. Postupak obično ne zahtijeva opću anesteziju ili hospitalizaciju. Mrežica ostaje na mjestu bez šavova jer vlastito tkivo urasta i raste kroz mrežicu i podupire ga.

U postupku umetanja vaginalne mrežice koji se naziva TVT / tension-free vaginal tape, kirurška mrežica se umetne kroz rez u vagini s kirurškim instrumentom širokim poput olovke. Mreža se postavlja u obliku slova U ispod i oko uretre a krajevi provlače izvlače između mjehura i stidne kosti i kroz sićušne abdominalne rezove iznad stidne kosti. Mrežica podržava vrat mokraćnog mjehura i uretru, podržavajući uretru tijekom kašljanja ili kihanja. U alternativnom postupku, nazvanom SPARC, za "suprapubični luk", sling je umetnut od vrha prema dolje, ulazeći kroz male rezove u trbuhu iznad pubične kosti i izlazeći kroz vaginu. Ovaj pristup može predstavljati određeni, manji rizik za povredu mjehura i krvnih žila u blizini. Noviji postupak je umetanje transobturatorske trake (TOT), izbjegavajući prostor između pubične kosti i mjehura, čime se smanjuje rizik od ozljeda područja tijekom operacije. Umjesto toga, potporna mreža se umetne kroz vaginu, a krajevi se izvlače kroz sitne rezove između velikih labija i genitofemoralnih nabora. TOT ne zahtijeva rezove u trbuhu i oblikovan je više kao osmijeh nego U, štoe može biti manje traumatično za uretru nego TVT.

U istraživanju koje je osmišljeno kako bi se otkrilo je li TOT pruža nježniju potporu uretri u odnosu na TVT, istraživači iz klinike Cleveland nasumično su odabrali vrstu zahvata kod 166 žena te ih pratili oko godinu dana.  Nakon postupka, 58% pacijentica su bile kontinentne, dok je 15% pacijentica i dalje imalo stresnu inkontinenciju u obje skupine. U skupini TVT je zabilježeno sedam slučajeva perforacije mokraćnog mjehura, ali nijedna nije bila u skupini TOT. Druge komplikacije, koje se javljaju u manje od 5% žena, uključivale su retenciju mokraće, bol u nogama ili poteškoće u hodanju, te eroziju mreže kroz vaginalnu podlogu.

Injekcije sredstava za nadopunu

Umjetna potpora jastučićima koji podupiru baz mokraćnog mjehura i ušće uretre može se napraviti iniciranjem sredstava za nadopunu  u područje oko mokraćne cijevi. Kada je stresna inkontinencija uzrokovana samo nedostatnom funkcijom unutarnjeg sfinktera, može se ubrizgati sredstvo za povećanje volumena (engl. bulking agents) kako bi se ojačalo tkivo koje okružuje mokraćnu cijev, sužavanje i olakšavanje zatvaranja. Injekcije se obično moraju periodično ponavljati, ali neke žene imaju dobre rezultate i preferiraju ovaj postupak u odnosu na operaciju. Postupak se obavlja postavljanjem transuretralno. Nakon vizualizacije sfinktera se postavlja igla i male količine punila ubrizgavaju oko sfinktera. Potrebna je antibiotska profilaksa, a neželjene pojave su iritacija i oteklina koje otežavaju mokrenje i ponekad zahtijevaju primjenu katetera. Ako dolazi do nepotpunog poboljšanja inkontinencije, nakon nekoliko tjedana se postupak može ponoviti.

Najčešće korištena injekcija je kolagenska injekcija. Oko 3% ljudi je alergično na ovaj materijal, pa se koristi samo ako je kožni test negativan mjesec dana prije planirane injekcije. Inkontinencija se poboljšava u oko 80% žena liječenih kolagenom; 40% postaje i ostaje suho uz samo jedan ili dva tretmana. Konačno, tijelo apsorbira kolagen, a injekcije se moraju ponoviti. Manje su dugoročne informacije o učinkovitosti sintetičkih punila, kao što su zrnca obložena ugljenom ili otopina okruglih čestica kalcija.

Injekcije mogu ublažiti simptome barem godinu dana, iako su za zadovoljavajuće rezultate često potrebna dva ili tri tretmana. Zaključak dosadašnjih istraživanja je da su injekcije inferiorne u odnosu na operacije općenito, iako su korisne za žene koje se ne bi trebale podvrgnuti anesteziji.

Kirurški i drugi postupci za urgentnu inkontinenciju

Injekcije botoksa

Botulinum toksin A (Botox) može se ubrizgati u stijenke mokraćnog mjehura radi liječenja urgentne inkontinencije i sindroma preaktivnog mokraćnog mjehura. Ovaj lijek ponekad može pomoći u ublažavanju tih problema opuštanjem mjehura. Ovaj učinak može trajati nekoliko mjeseci, a injekcije se mogu ponoviti ako pomažu. Iako se simptomi inkontinencije mogu poboljšati nakon injekcija, problem može predstavljati potpuno pražnjenje mjehura zbog čega je ponekad potrebna kateterizacija. Botulinum toksin A trenutno nije licenciran za liječenje urgentne inkontinencije ili sindroma preaktivnog mokraćnog mjehura, zbog čega treba biti svjestan mogućih rizika. Dugoročni učinci ovog liječenja još nisu poznati.
 

Stimulacija sakralnog živčanog spleta

Sakralni živci prenose signale iz mozga u mišić detruzor koji okružuje mokraćni mjehur, izazivanjem njegove kontrakcije što omogućuje pražnjenje mokraćnog mjehura. Ako je urgentna inkontinencija rezultat prevelikog opterećenja mišića detruzora, može se preporučiti sakralna stimulacija živaca - također poznata kao sakralna neuromodulacija. Tijekom ove operacije, u blizinu jednog od sakralnih živaca se umetne uređaj koji vrši njihovu elektrostimulaciju što bi trebalo poboljšati način na koji se signali šalju iz mozga do  mišića detruzora, čime se smanjuje poriv za mokrenjem. Stimulacija sakralnog živca može biti bolna i neugodna, ali neki ljudi u potpunosti prijavljuju značajno poboljšanje simptoma ili kraj inkontinencije.
 

Stimulacija stražnjeg tibijalnog živca

Stražnji tibijalni živac spušta se niz nogu do gležnja. Sadrži živčana vlakna koja nastaju iz kralježnične moždine na istom mjestu kao i živci koji idu do mjehura i zdjeličnog dna. Smatra se da stimuliranje tibijalnog živca može utjecati na ove druge živce i pomoći u kontroli simptoma mokraćnog mjehura, kao što je nagon za mokrenjem. Tijekom postupka stimulacije stražnjeg tibijalnog živca se kroz kožu gležnja umetne vrlo tanka igla, kroz koju se šalje blaga električna struja, uzrokujući osjećaj peckanja i kretanje stopala. Elektrostimulacija traje oko pola sata, provodi se jednom tjedno, a ponekada je potrebno 12 seansi. Neke studije su pokazale da ovaj tretman može pružiti olakšanje od sindroma preaktivnog mokraćnog mjehura i urgentne inkontinencije kod nekih pacijenata, iako još nema dovoljno dokaza koji bi preporučili stimulaciju tibijalnog živca kao rutinsko liječenje. Stimulacija tibijalnog živca se preporučuje samo u nekoliko slučajeva gdje se urgentna inkontinencija nije poboljšala s lijekovima a pacijent ne želi injekcije botulinum toksina A ili stimulaciju sakralnog živca.
 

Augmentacijska cistoplastika

U rijetkim slučajevima može se preporučiti postupak poznat kao povećanje mokraćnog mjehura / cistoplastika za liječenje urgentne inkontinencije. Ovaj postupak uključuje povećanje mjehura dodavanjem komadića tkiva iz crijeva u stijenku mjehura. Nakon zahvata je ponekada potrebna kateterizacija. Zbog toga cistoplastika razmatra samo ako je pacijentica voljna koristiti kateter. Nakon operacije su moguće ponavljane infekcije mokraćnog sustava.
 

Preusmjeravanje mokraće

Preusmjeravanje mokraće je postupak u kojem se mokraćovodi koje vode od bubrega do mokraćnog mjehura (ureteri) preusmjeravaju na površinu tijela. Urin se prikuplja izravno, a  ne ulazi u vaš mjehur. Preusmjeravanje mokraće treba provoditi samo ako su drugi tretmani bili neuspješni ili nisu prikladni. Zahvat može uzrokovati brojne komplikacije, kao što je infekcija mjehura, a ponekad je potrebna daljnja operacija kako bi se ispravili problemi koji se javljaju.

Kateterizacija u liječenju preljevne inkontinencije

Intermitentna kateterizacija

Čista intermitentna kateterizacija je tehnika koja se može koristiti za pražnjenje mjehura u redovitim intervalima i tako smanjiti preljevnu inkontinenciju, također poznatu kao kroničnu urinarnu retenciju. Potrebno je naučiti kako samostalno postaviti kateter kroz uretru u mjehur. Korištenje katetera može osjetiti malo bolno ili neugodno na početku, ali svaka nelagoda bi trebala nestati tijekom vremena. Koliko će se morati provoditi kateterizacija dnevno ovisit će o osobnim okolnostima. Redovita uporaba katetera povećava rizik od razvoja infekcija mokraćnog sustava (IMS).
 

Postavljanje trajnog katetera

Ako povremena kateterizacija nije dovoljna za liječenje preljevne inkontinencije, umjesto toga se može koristiti trajni kateter. Trajni kateter se umeće na isti način, transuretralno ili se postavlja kao suprapubični kateter. Na kraju katetera je pričvršćena vrećica za skupljanje urina.

dr. Vesna Harni