Hipotireoza u trudnoći

Procjena i liječenje trudnica s hipotireozom paralelna je sa ženama koje nisu trudne i muškarcima, ali predstavlja neke jedinstvene probleme. Nekoliko je važnih pitanja koja se moraju uzeti u obzir kada se hipotireoza pojavi tijekom trudnoće ili kada žena s prethodnom hipotireozom zatrudni.

Kliničke manifestacije

Raspon kliničkih simptoma hipotireoze tijekom trudnoće sličan je onima koji se javljaju u žena izvan trudnoće i mogu uključivati ​​umor, nepodnošenje hladnoće, zatvor i debljanje. Simptomi se mogu previdjeti ili pripisati samoj trudnoći jer su neki simptomi hipotireoze slični onima trudnoće (iako intolerancija hladnoće nije normalna klinička manifestacija trudnoće). Većina pacijentica su asimptomatske.

Laboratorijski nalazi

Da bi se zadovoljile povećane potrebe metabolizma tijekom normalne trudnoće, postoje promjene u fiziologiji štitnjače koje se odražavaju promjenama u funkcionalnim testovima štitnjače. Ove promjene uključuju porast globulina (TBG) u plazmi koji veže tiroksin (T4), što rezultira većom ukupnom koncentracijom T4 i trijodtironina (T3) nego u žena koje nisu trudne. Osim toga, visoka razina serumskog humanog korionskog gonadotropina (hCG), osobito tijekom rane trudnoće, uzrokuje smanjenje serumskih koncentracija stimulirajućeg hormona štitnjače (TSH) u prvom tromjesečju. Zbog promjena u fiziologiji štitnjače tijekom normalne trudnoće i zbog značajnih razlika u gornjoj referentnoj granici TSH-a u određenoj populaciji, testove štitnjače treba interpretirati korištenjem referentnih raspona temeljenih na populaciji, vrijednosti TSH specifičnoj za tromjesečje i metodi ispitivanja te tromjesečne referentne vrijednosti  za T4. Ako laboratorij ne osigurava referentne intervale za populaciju i tromjesečje za TSH, može se upotrijebiti gornja referentna granica od oko 4,0 mU / L.

Referentni rasponi za slobodni T4 moraju se odrediti zajedno s testnim setovima. Ako nisu dostupne (a naročito ako su vrijednosti T4 u neskladu sa serumskim TSH), mjerenje ukupnog T4 može biti veće od slobodnog T4 u drugom i trećem tromjesečju. Ukupne razine T4 tijekom kasnije trudnoće otprilike su 1,5 puta veće nego kod ne-trudnica. 

Antitijela na tireoidnu peroksidazu (TPO) povišena su u 30 do 60 posto trudnica s povišenim TSH. Žene koje imaju subkliničku hipotireozu s pozitivnim TPO protutijelima imaju veći rizik od komplikacija u trudnoći od onih  kod kojih su protutijela na TPO negativna.

Dijagnoza

Dijagnoza  hipotireoze u trudnoći temelji se na pronalasku povišene koncentracije TSH u serumu, definiranoj korištenjem referentnih raspona TSH za populaciju i tromjesečje za trudnice. TSH treba mjeriti svim ženama sa simptomima hipotireoze. Probir za trudnice bez simptoma / asimptomatske trudnice prikazan je u nastavku. Za žene u prvom tromjesečju trudnoće s TSH iznad vrijednosti za populaciju i gornjom granicom normalne vrijednosti  4,0 mU / L ili više, kad lokalni referentni rasponi nisu dostupni, mjerimo i slobodni T4 (ili ukupni T4, ako tromjesečje- specifični referentni raspon za slobodni T4 nije naveden ili ako se mjerenja slobodnog T4 ne podudaraju s TSH mjerenjima).

Američka udruga za štitnjaču (ATA) preporuča mjerenje protutijela na tireoidnu peroksidazu (TPO) u trudnica s TSH> 2,5 mU / L radi razmatranja liječenja.

Subklinička hipotireoza definirana je kao povišena koncentracija serumskog TSH specifična za tromjesečje i normalna koncentracija slobodnog T4. 

Žene s centralnom hipotireozom zbog bolesti hipofize ili hipotalamusa neće imati povišene koncentracije TSH tijekom trudnoće.

Budući da su klinička i subklinička hipotireoza povezane s komplikacijama u trudnoći, uključujući gubitak trudnoće, a testovi štitnjače su široko dostupni i lako se izvode, postoji interes za provjeru disfunkcije štitnjače kod asimptomatskih trudnica. Međutim, univerzalni pregled asimptomatskih trudnica na disfunkciju štitnjače tijekom prvog tromjesečja trudnoće kontroverzan je zbog nedovoljnih podataka koji bi pokazali korist od supstitucijske terapije hormona štitnjače. Stoga su široke varijacije u praksi probira .

Koga treba testirati

Trudnice s bilo kojim od sljedećeg su kandidati za probir:

• Živi u području umjerene do teške insuficijencije joda
• Simptomi hipotireoze
• Obiteljska ili osobna povijest bolesti štitnjače
• Osobna povijest:
  • Antitijela na tireoidnu peroksidazu (TPO)
  • Gušavost
  • Starost> 30 godina
  • Dijabetes tipa 1
  • Zračenje glave i vrata
  • Ponavljajući pobačaji ili prijevremeni porođaji
  • Višestruke prethodne trudnoće (dvije ili više)
  • Morbidna pretilost (indeks tjelesne mase [BMI] ≥40 kg / m2)
  • Neplodnost
  • Prethodna operacija štitnjače
  • Upotreba amiodarona, litija ili nedavna primjena jodiranih radioloških kontrastnih sredstava

U trudnica žena koje ispunjavaju kriterije predloženo je mjerenje serumskog TSH tijekom prvog tromjesečja kao test probira na hipotireozu.

Tumačenje rezultata

•  Ako se serumski TSH nalazi između donje granice normalne vrijednosti tromjesečja i 2,5 mU / L, većini žena nije potrebno daljnje ispitivanje. Međutim, kod žena s posebno visokim rizikom za razvoj hipotireoze tijekom trudnoće (post-radio-jodno liječenje, post-hemitireoidektomija, povijest izloženosti visokim dozama zračenja glave ili vrata), ponovno procjenjujemo TSH tijekom trudnoće (npr. otprilike svaka četiri tjedana tijekom prvog tromjesečja, a potom jednom tijekom drugog i trećeg tromjesečja).
• Ako je serumski TSH> 2,5 mU / L, mjerimo TPO antitijela. Zabilježena je povećana stopa gubitka fetusa i preuranjenog porođaja kod žena s visokom serumskom koncentracijom anti-TPO , a nepovoljni ishodi javljaju se pri nižim vrijednostima TSH nego u žena koje nemaju TPO antitijela. Stoga, prisutnost TPO antitijela može biti korisno za donošenje odluke o liječenju kod žena s graničnim testovima štitnjače (npr. TSH 2,5 do 4,0 mU / L) i za predviđanje razvoja hipotireoze i rizika od pobačaja i disfunkcije štitnjače nakon porođaja.
• Ako je TSH> 4 mU / L, predlaže se mjerenje slobodnog T4 kako bismo odredili stupanj hipotireoze.
• TPO protutijela pozitivna
  • za trudnice s TSH-om između 2,6 mU / L i gornjom granicom referentnog raspona specifičnog za tromjesečje (ili 4,0 mU / L ako raspon specifičan za tromjesečje nije dostupan), pozitivna TPO antitijela i povijest rekurentnih pobačaja većina stručnjaka preporučuje terapiju s T4 (50 mcg dnevno).
• TPO protutijela negativna
  • o   trudnice s TSH-om između 2,6 mU / L i gornjom granicom referentnog raspona specifičnog za tromjesečje (ili 4,0 mU / L ako raspon specifičan za tromjesečje nije dostupan) i negativnim TPO antitijelima, ne liječimo s T4.
• Trudnice s visokim rizikom za razvoj hipotireoze (npr. povijest liječenja radioaktivnim jodom, hemitireoidektomija ili izloženost visokoj dozi zračenja glave i vrata) pratimo razvoj hipotireoze ponovnom procjenom TSH-a približno svaka četiri tjedna tijekom prvog tromjesečja te jednom tijekom drugog i trećeg tromjesečja. Ako se TSH povisi iznad vrijednosti za  populaciju i gornje granice normalne vrijednosti tromjesečja (približno 4 mU / L), započinjemo s liječenjem T4. 
• TSH između donje granice normalne vrijednosti tromjesečja i 2,5 mU / L – ove trudnice su eutiroidne i ne trebaju liječenje.
• Nizak slobodni T4, normalan TSH (maternalna hipotiroksinemija) - trudnice obično ne liječimo. ATA smjernice za 2017. godinu svoje preporuke za liječenje temelje na statusu TPO antitijela. Preporučuju mjerenje TPO antitijela kod trudnica s TSH> 2,5 mU / L i liječenje na sljedeći način:
  • Pozitivna TPO antitijela - terapiju treba razmotriti ako je TSH iznad 2,5 mU / L i treba započeti davanje T4 ako je TSH iznad gornje granice normalne vrijednosti stanovništva i gornje granice normale (približno 4,0 mU / L) specifične za tromjesečje.
  • Negativna TPO antitijela – terapiju s hormonom štitnjače treba razmotriti ako je TSH iznad gornje granice normalne vrijednosti stanovništva, ali iznad 10 mU / L, i treba je započeti ako je TSH> 10 mU / L.
• Maternalna hipotiroksinemija - ATA ne predlaže liječenje trudnica s izoliranom hipotiroksinemijom (niska razina T4, normalan TSH).

Novo dijagnosticirana hipotireoza u trudnoći / gestacijska hipotireoza

Metoda izbora za korekciju hipotireoze u trudnoći jednak je onome u žena izvan trudnoće: sintetički levotiroksin (T4).  Cilj terapije je što prije vratiti eutiroidizam.

Opće smjernice za doziranje su sljedeće:

• TSH> 4 mU / L (ili iznad gornje granice normale specifične za tromjesečje ili stanovništvo), s niskim slobodnim T4 (primjenom metode ispitivanja i referentnim rasponom specifičnim za trimestar) - Blizu punoj nadomjesnoj dozi (približno 1,6 mcg / kg tjelesne težine dnevno).
• TSH> 4 mU / L, s normalnim slobodnim T4 - intermedijarna doza (otprilike 1 mcg / kg dnevno).
• TSH 2,6 do 4 mU / L - Ako je donesena odluka za liječenje eutiroidnih žena s TPO antitijelima, mala doza (obično 50 mcg dnevno).

T4 treba uzimati na prazan želudac, idealno sat vremena prije doručka.

Praćenje i prilagođavanje doze

Nakon započinjanja terapije T4, trudnicu treba ponovno kontrolirati i izmjeriti serumski TSH za četiri tjedna. Cilj je održati TSH u donjoj polovici referentnog raspona za tromjesečje. Ako nije dostupan, razuman je cilj TSH <2,5 mU / L. Ako TSH ostane iznad normalnog referentnog raspona specifičnog za tromjesečje, doza T4 može se povećati za 12 do 25 mcg / dan. TSH treba mjeriti svaka četiri tjedna tijekom prve polovice trudnoće, jer se često mora prilagoditi doza. TSH se može pratiti rjeđe (barem jednom u svakom tromjesečju) u drugoj polovici trudnoće, sve dok je doza nepromijenjena.

Prilagodbe nakon trudnoće

Budući da se kriteriji za liječenje trudnica razlikuju od kriterija u odnosu na liječenje ne-trudnica, nije uvijek potrebno nastaviti s levotiroksinom nakon porođaja. U jednom istraživanju 75 posto žena sa subkliničkom hipotireozom tijekom trudnoće imalo je normalno funkcioniranje štitnjače pet godina nakon porođaja. Budući da klinička hipotireoza može ometati proizvodnju mlijeka, možda bi trebalo odgoditi procjenu do završetka dojenja. Ako ne predstoji druga trudnoća, većina trudnica koje su započele terapiju s levotiroksinom zbog TSH između 2,5 i 4,0 mU / L ne treba nastaviti liječenje poslije porođaja.

Hipotireoza prije trudnoće / pregestacijska hipotireoza

Žene s postojećom hipotireozom koje planiraju zatrudnjeti trebale bi optimizirati  dozu hormona štitnjače. Ciljna razina TSH u prekoncepciji je između donje referentne granice i 2,5 mU / L. Međutim, neki stručnjaci preferiraju nižu razinu TSH (<1,2 mU / L). Otprilike 50 do 85 posto žena s postojećom hipotireozom treba više T4 tijekom trudnoće.  S obzirom  da se potrebe za dozama T4 mogu povećati tijekom trudnoće u žena s pregestacijskom hipotireozom,  trudnice bi trebale preventivno povećati dozu levotiroksina za oko 30 posto i odmah obavijestiti svog liječnika. Obično to postižemo povećanjem doze s doziranjem jednom dnevno na ukupno devet doza tjedno (udvostručite dnevnu dozu dva dana u tjednu). Daljnje promjene doze vrše se na temelju serumskih koncentracija TSH izmjerenih svaka četiri tjedna dok TSH ne postane normalan.

Drugi pristup je mjerenje serumskog TSH čim se potvrdi trudnoća, zatim opet četiri tjedna kasnije, četiri tjedna nakon bilo kakve promjene doze T4, i barem jednom u svakom tromjesečju. Dozu treba prilagoditi prema potrebi svaka četiri tjedna kako bi se postigla normalna razina TSH-a. Potrebe za doziranjem mogu se povećati za čak 50 posto tijekom trudnoće.

Za razliku od zdravih žena, one s kliničkom ili subkliničkom hipotireozom nisu u stanju povećati lučenje hormona štitnjače T3 i T4. To se posebno odnosi na žene s karcinomom štitnjače koje su primile terapiju radioaktivnim jodom ili pacijentice s postablativnom ili kirurškom hipotireozom zbog Gravesove bolesti ili gušavosti.

Smatra se da je nekoliko faktora odgovorno za povećanu potrebu za T4 tijekom trudnoće. Oni uključuju debljanje i povećanu veličinu bazena T4, visoke serumske koncentracije globulina koji veže tiroksin (TBG), aktivnost dejodinaze u posteljici (koja povećava klirens T4), prijenos T4  fetusu i smanjenu gastrointestinalnu apsorpciju zbog željeza u prenatalnim vitaminima.

Nadzor nakon trudnoće

Nakon porođaja dozu T4 treba smanjiti na razine prije trudnoće, ali TSH u serumu treba izmjeriti četiri do šest tjedana kasnije kako bi se potvrdilo da je smanjenje bilo prikladno.

Poliklinika Harni