Liječenje HPV infekcije

Anogenitalni kondilomi

Genitalne bradavice ili kondilomi izravna su posljedica infekcije nisko-rizičnim tipovima humanog papilomavirusa. Postupak liječenja kondiloma katkada je dugotrajan, mukotrpan, iscrpljujući i demotivirajući, osobito u imuno-kompromitiranih pacijenata. Liječenje je individualno, ovisi o lokaciji, opsegu lezija i veličini kondiloma, a cilj je uništenje zaraženih stanica kako bi se prestale dalje dijeliti i proizvoditi virus. 

Ako su kondilomi manji i nerasprostranjeni, može se na njih djelovati otopinama i kremama s citostatskim djelovanjem, kao što je premazivanje podofilinom (podophyllinum), koji predstavlja kemijsku smolu dobivenu iz plodova bijelog gloga i spada u skupinu biljnih citostatika. U liječenju se obično koristi 3 - 5% alkoholna otopina podofilina ili 0,5% podofiloks, vrlo srodan lijek, koji žena može sama nanositi na vanjske kondilome nakon početnih uputa od liječnika. Za premazivanje kondiloma vanjskog spolovila, vagine i cerviksa može se koristiti i triklor-octena kiselina (TCA). Nakon primjene kemijskih sredstava dolazi do ljuštenja zaraženog tkiva i rasta zdravog. Za takvo je liječenje potrebno vrijeme i strpljenje.

Ukoliko lokalno liječenje ne pokazuje rezultate, tvrdokorni kondilomi se uklanjaju agresivnijm načinima: laserskom fotodestrukcijom (evaporizacija), elektroterapijom (spaljivanjem promjena), krioterapijom (zaleđivanjem) ili kirurškim putem (ekscizija skalpelom).  

Novost u liječenju kondiloma je imikvimod koji se ubraja u imunomodulirajuće tvari. Posjeduje protuvirusno kao i antitumorsko djelovanje pri čemu je značajna stimulacija celularnog odjeljka imunološkog sustava. Primjenjuje se u vidu kreme koja se nanosi na promjene 3x tjedno, a za razliku od kiruškog odstranjenja ili krioterapije kondiloma gdje je recidiv i do 75%, rata recidiva kod primjene imikvimoda manja je od 20%. 

Skvamozne intraepitelne lezije cerviksa

Ovo je sveobuhvatni  naziv za intraepitelne novotvorine cerviksa / vrata maternice, abnormalne promjene ograničene na epitelni pokrov vrata maternice, označene kraticom SIL – skvamozna intraepitelna lezija, prema skvamoznom / pločastom epitelu koji prekriva vrat maternice i vaginu. Ranija podjela abnormalnosti ovog epitela premu stupnju zahvaćenosti na CIN1 / blaga displazija; CIN2 / umjerena displazija i CIN3 / teška displazija je napuštena iz dva razloga. Jedan razlog je bila nedovoljno dobra reproducibilnost nalaza iz skupine CIN2, a drugi razlog uvođenje jedinstvene terminologije za cjelokupni genitalni sustav, koja se temelji na vrsti zahvaćenog epitela (skvamozni epitel u ovom slučaju), a ne na organu koji je zahvaćen (cerviks / vrat maternice). Pored pločastog epitela, unutar vrata maternice, u endocervikalnom kanalu i materničnoj šupljini nalazi se cilindrični (glandularni) epitel, pa lezije cilindričnog epitela čine drugu skupinu abnormalnih intraepitelnih promjena vrata maternice. Abnormalne promjene žljezdanog epitela su glandularne intraepitelne lezije. 

Skvamozne intraepitelne lezije mogu pokazivati biološki potencijal i sklonost transformaciji u karcinom, ova skupina lezija se označuje pojmom skvamozne intraepitelne lezije visokog stupnja – HSIL (SIL visokog stupnja), dok druga skupina lezija, skvamozne intraepitelne lezije niskog stupnja LSIL (SIL niskog stupnja) označuje uglavnom prolaznu HPV infekciiju. Kako citološkim pregledom nije uvijek moguće postaviti dijagnozu, citolozi opiosju i abnormalne stanice pločastog (skvamoznog) epitela čije značenje nije određeno tipa ASC-US i abnormalne stanice pločastog epitela za koje sumnjaju da je u pitanju HSIL. 

Glandularne intraepitelne lezije se drugačije ponašaju od skvamoznih intraepitelnih lezija. Prije svega, smještene su dublje unutar endocervikalnog kanala, te posjeduju osobina stvaranja skip-lezija, odnosno lezija na preskok. HPV infekcija je također odgovorna i za nastanak ovih lezija, obično su ovdje prisutni samo drugi visoko-rizični HPV tipovi. Najvažnije intraepitelne lezije cilindričnog epitela koje otkriva PAPA test su abnormalne žljezdane stanice tipa AGC i adenokarcinom in situ - AIS.

Liječenje skvamozne intraepitelne lezije cerviksa

Prvi korak u liječenju abnormalnog PAPA testa je liječenje pratećih infekcija ili atrofije, nakon odgovarajuće mikrobiološke - bakteriološke i evtl. virusološke obrada vratamaternice. Samo je kod abnormalnih skvamoznih lezija neodređenog značenja – ASCUS, sljedeći korak HPV-genotipizacija iz razloga jer je u ovoj skupini veliki postotak urednih citoloških briseva kod kojih su se iz nepoznatih razloga javile promjene zbog kojih citolog smatra da su sumnjive. Ako je HPV test negativan, ove pacijentice nastavljaju sa svojim rutinskim godišnjim kontrolama. 

U svim drugim slučajevima, kao i ako je HPV test kod ASCUS-a pozitivan, dijagnostička obrada se nastavlja kolposkopskim pregledom s identifikacijom lezija na vratu maternice. Kod nalaza bilo koje abnormalne promjene na vratu maternice, potrebno je učiniti dijagnostičku biopsiju i histološku verifikaciju. Jedini izuzetak je SIL niskog stupnja, kod kojih je kolposkopska promjena slabog karaktera, nalazi se na površini, dostupna je u cijelosti kolposkopskom pregledu i može se dobro pratiti. Ove promjene se povlače u 40-60%, zato ovakav pristup ima smisla. 
 

Liječenje LSIL promjena

Ako imate leziju niskog stupnja, liječenje najvjerojatnije neće biti ni potrebno. Gotovo 80% lezija niskog stupnja prouzročenih HPV-om prolazi bez ikakva liječenja.

Kako je točnost citologije ograničena, radi dodatne sigurnosti preporučuje se učiniti kolposkopiju. Ako su promjene na površini vrata maternice, slabog su karaktera i mogu se dobro nadzirati, nije potrebna nikakova intervencija. Dijagnostička biopsije je potrebna ako promjena nije u cijelosti dostupna pregledu ili kolposkopski izgled lezije odgovora G2 kolposkopiji. 

U svrhu poboljšanja lokalnog imunološkog odgovora mogu se koristiti sredstva koja se primjenjuju intravaginalno, kao što su vaginalete s antimikrobnim djelovanjem ili na bazi ljekovitih biljaka i betaglukana. Poradite i na jačanju imuniteta, jer je on najodgovorniji za uspješan ishod borbe s virusom. Ojačajte ga zdravom prehranom, dodatnim unosom vitamina i antioksidansa te manje stresnim stilom života, koliko god je to moguće. Pokušajte izbjeći sve što može oslabiti lokalni imunitet: kao što su nezaštićen seks, promjena partnera i svaki mogući izvor dodatne infekcije spolnog sustava.
 

Liječenje HSIL promjena

Prvi postupak kod nalaza HSIL promjena u PAPA testu / CIN2 ili CIN3 je kolposkopski pregled i biopsija, odnosno endocervikalna kiretaža, kako bi se postavila točna dijagnoza. Dljanji postupak ovisi o rezultatu dijagnostičke biopsije.Biopsija se može učinti kao mala biopsija ili LETZ. Problem male biopsije je odabir mjesta s kojeg će se učiniti biopsija i mogućnost previda točne dijagnoze. LETZ biopsijom se plitko otklanja cijela lezija ili najveći dio lezije s grubim promjenama.

Ovisno o histološkim rezultatima na raspologanju u daljnjem liječenju stoje kirurške metode uklanjanja transformacijske zone ili konizacija (LLETZ – large loop excision of transformation zone, klasična konizacija, laser), kojima se odstranjuje bolesno tkivo vrata maternice, najčešće zajedno s virusom. 

Ako intrapitelna lezija pokazuje znake napredovanja, svakako će se opcija liječenja biti uklanjanje zaraženog tkiva jednom od sljedećih tehnika, u zavisnosti od vašeg stanja i dobi.

Razvitkom i širokom uporabom cjepiva protiv HPV-a omogućena je primarna prevencija HPV infekcije i smanjenje rizika od ove opasne infekcije. 

Novija istraživanja ukazuju i na izvrsne preliminarne rezultate liječenja SIL-a vaginaletama imikvimoda, prema magistralnoj recepturi. Primjena vaginalnih supozitorija imikvimoda je osobito značajna kod vaginalnog SIL-a. U sprječavanju širenja HPV infekcije, kao i nesmetanom procesu samočišćenja virusa preporučuje se zaštićeni spolni odnos i redovita uporaba kondoma, unatoč tomu što kondom ne pruža potpunu zaštitu od prijenosa virusa, ali smanjuje dotok novih virusnih čestica.

dr. Vesna Harni