Rizični čimbenici za nastanak mioma

Miomi se češće javljaju u nekim obiteljima i kod pripadnica crne rase. Ultrazvučna i klinička istraživanja nalaze 3-9 puta češću pojavnost mioma u Amerikanki afričkog podrijetla u odnosu na Amerikanke bijele rase, što je još važnije u ovoj skupini žena broj i veličina mioma su veći, a klinički simptomi češći. 

Za razliku od žena bijele rase, u pripadnica crne rase postoji veći periferni estrogenski učinak još uvijek biološki aktivnih metabolita estradiola (16-hidroksiestron). U ovih žena se u krvi nalaze statistički značajno veće razine estrona, estradiola i slobodnog estradiola, te značajno manja razina metabolita 2-hidroksiestrona u urinu ovih žena. 

Reproduktivna povijest

Veća učestalost mioma bilježi se pri ranijem nastupanju prve mjesečnice. U žena kod kojih je prva mjesečnica nastupila sa 16 godina, rizik pojavnosti mioma bio je manji za 32% u odnosu na žene koje su prvu mjesečnicu dobile s 12 godina. Rano nastupanje prve mjesečnice vjerojatno je povezano s većim brojem staničnih dioba i većom mogućnosti pogreške i nastankom mutacije gena koji kontroliraju rast i proliferaciju miometrija. 

Žene koje su ikada rodile imaju 50% manji rizik pojave mioma u odnosu na nerotkinje, vjerojatno zbog većeg broja anovulatornih ciklusa i manjoj ukupnoj izloženosti djelovanju estrogena, bez progesteronske protuteže. Drugo moguće objašnjenje ove pojave je da miomi zapravo uzrokuju neplodnost, koja se temelji na istraživanju u kojem nije nađena razlika u broju i veličini mioma između žena koje su rodile i koje nisu rodile, ukoliko se iz druge skupine izuzmu žene liječene od neplodnosti.

Važan rizični čimbenik u nastanku mioma je i starosna dob. Tako se porast učestalosti mioma bilježi nakon 40. godine života. Menopauza smanjuje učestalost kirurških zahvata, premda je prisutnost mioma gotovo ista kod postmenopauzalnih žena – 74%, u odnosu na 84% u premenopauzalnoj dobi. S nastupanjem menopauze ili u situacijama kada se produkcija estrogena smanjuje, uslijed nedostatka estrogenske stimulacije dolazi do atrofije i skvrčavanja mioma, sve do njihove kliničke neprepoznatljivosti. 

U postmenopauzi su miomi malobrojniji, te manji u odnosu na premenopauzu. Činjenica da porast razine estrogena vodi povećanju rasta i broja mioma, kao i pojavnost mioma tijekom reproduktivnog razdoblja, te njihovo povlačenje u postmenopauzalnoj dobi, odnosno njihova osjetljivost na antiestrogensku i gestagensku terapiju, govori u prilog snažne estrogenske ovisnosti ovih tumora. 

Tjelesna težina i miomi

Mnogobrojna istraživanja ukazuju na povezanost prekomjerne tjelesne težine i pretilosti s pojavom mioma. Rizik pojavnosti mioma raste za 21% s porastom tjelesne težine od 10 kilograma, odnosno za 6% s porastom indeksa tjelesne mase za jednu jedinicu. Američko istraživanje pacijentica kod kojih je učinjena histerektomija ukazuje da su 16% pacijentica bile pretile, dok je dodatnih 51% pacijentica imalo prekomjernu tjelesnu težinu. 

Najvjerojatniji razlog povezanosti između pretilosti i povišenog rizika pojave mioma počiva na hormonskim čimbenicima, kao što su povišena razina androgena nadbubrežne žljezde i njihova prijetvorba u estron u masnom tkivu, čime se pretile žene nalaze u stalnom hiperestrogenskom okružju. 

U nastanku mioma ulogu igraju i prehrana, tjelovježba i pušenje, pri čemu znanstvena istraživanja ukazuju na povećani rizik pri većem konzumiranju crvenog mesa i šunke, te manji rizik pri unosu zelenog povrća. Ukoliko se žena nikada nije bavila tjelovježbom, rizik pojavnosti mioma je 1.4 puta veći u odnosu na ženu koja je bilo kada u životu upražnjavala tjelovježbu. Pušenje je u obrnutoj srazmjeri s nastankom mioma, jednako kao i s nastankom karcinoma endometrija, ranije menopauze i povećanog rizika od osteoporoze uslijed antiestrogenskog učinka koji se temelji na pojačanoj tkivnoj razgradnji estrogena.

Uporaba nekih kontraceptiva

Rezultati nekih istraživanja ukazuju na pad učestalosti mioma za 17% na svakih pet godina uporabe oralnih kontraceptiva, drugi rezultati ukazuju na značajno povišenu pojavnost mioma u skupini pacijentica koje su uzimale oralnu kontracepciju u ranim godinama, između 13. – 16. godine života. Raznolikost rezultata ovih istraživanja može se promatrati u svjetlu različite doze estrogena, kao i različite gestagenske komponente, specifičnih za svaki pojedini preparat. Tako neki autori navode, što je veća doza gestagena noretisteronacetata (NETA) u pilulama pri istoj količini estrogena, to je manja pojavnost mioma. Suprotno tomu, preparati koji sadrže gestagen etinodioldiacetat bili su povezani s većom učestalosti kasnije pojave mioma, bez obzira na dozu estrogena.

I konačno različita skupina tvari s imenom ksenoestrogeni posjeduje mogućnost disrupcije normalnih estrogenskih funkcija, što može rezultirati u estrogenskom agonističkom ili antagonističkom učinku. Ove tvari mogu potjecati iz industrijskih ili farmaceutskih izvora, te se mogu nalaziti u različitim prehrambenim namirnicama. U animalnim pokusima pokazan je brzi rast stanica mioma kod primjene organoklornih pesticida, a humana ispitivanja potkraj devedestih godina prošlog stoljeća nalaze povišene razine pesticida DDT i njegovih metabolita kako u krvi pacijentica s miomima, tako i u samom miomatoznom tkivu. Noviji znanstveni radovi jasno ukazuju da miomi nastaju na genetskoj osnovi, pri čemu se diskutira nepravilna regulacija čak 226 gena koji reguliraju proliferacijske i procese apoptoze, procese pri kojima se mišićne stanice maternice umnožavaju ili tijekom kojih dolazi do njihovog odumiranja. 

Osim genetske predispozicije i hormonskih utjecaja, nastanak i rast mioma je određen mnogobrojnim čimbenicima rasta kao što su epidermal growth factor – EGF, IGF-1 insulin growth factor 1 – IF-1 i tumor necrosis factor alpha – TBF alfa.  I dok estradiol stimulira sintezu EGF, progesteron inhibira produkciju IGF-1, koji predstavljaju glavne lokalne čimbenike rasta jednog mioma.Progesteron istodobno stimulira i stvaranje EGF, otuda je njegova uloga u rastu mioma dualne prirode. Razina estrogenskih receptora značajno je povišena u tkivu mioma, dok razina progesteronskih receptora pokazuje oprečne rezultate; u nekim istraživanjima je povećana, a u drugim smanjena. Otuda se može reći da rast mioma ovisi o cjelokupnoj međuigri lokalnih čimbenika u samom miomu, kao i mišićnom tkivu koje ga okružuje.

Utjecaj štitnjače

Premda nije dokazan izravni učinak hormona štitnjače na nastanak mioma, pravilna funkcija ove žlijezde od iznimnog je značaja u cjelovitom pristupu problemu mioma. Naime, štitnjača je odgovorna ne samo za procese normalnog rasta i sazrijevanja, što se očituje u mnogobrojnim biološkim učincima, već i za regulaciju metabolizma, proizvodnju energije i topline, razgradnju kolesterola i metaboličku razgradnju steroidnih hormona kao što su estrogeni i progesteron, čime se smanjuje njihova količina u tijelu. 

U slučaju hipotireoze, smanjena je produkcija hormona štitnjače te nastaje pojačana aktivnost hipotalamusa očitovana u promjenama razine GnRH i prolaktina. Ove hormonske promjene potiču hipofizu na produkciju TSH, koji će stimulirati štitnjaču u stvaranju njenih hormona tiroksina T4 i tridjodtironina T3. Smanjena razina hormona štitnjače smanjuje produkciju sex hormon binding protein – SHBG, bjelančevinu koja vezuje aktivni estradiol, zbog čega je razina slobodnog estradiola trajno povišena.  Ove promjene istodobno ostavljaju značajan utjecaj na regulaciju funkcije jajnika, s dominacijom estrogena, što stvara idealnu okolinu za rast mioma. Pojava mioma maternice rijetka je u žena s hipotireozom koje su pod adekvatnim nadomjesnim liječenjem.

dr. Vesna Harni