Liječenje mioma

Ulipristal acetat (Esmya)

Ulipristal acetat (UPA) je naziv aktivne tvari u ovom lijeku, koji se ubraja u selektivne modulatore progesteronskih receptora. UPA blokira progesteronske receptore u mišićnom dijelu maternice, sluznici maternice i hipofizi, koja zajedno s hipotalamusom i dubokim jezgrama limbičkog sustava nadzire i prilagođuje funkciju ostalih endokrinoloških organa, pa tako i produkciju spolnih hormona.

UPA djeluje na tri razine:

• na razini mioma - zaustavlja proliferaciju i izaziva apoptozu, što znači da smanjuje veličinu mioma
• na razini endometrija (maternične sluznice) potiče benigne i reverzibilne promjene u tkivu endometrija i zaustavlja krvarenje
• na razini hipotalamusa i hipofize sprečava ovulaciju, uzrokuje izostanak menstruacije i održava razinu estrogena u rasponu srednje folikulinske faze (ova razina estradiola je važna kako bi održala kvalitetu strukture kosti i spriječila nastanak valunga)

Terapija se provodi u dva ciklusa po tri mjeseca, pri čemu se između dva ciklusa uzimanja tableta određuje pauza od mjesec dana. Tijekom jednog ciklusa od tri mjeseca tablete se uzimaju svakodnevno (1 tableta/dan).
UPA  je terapijski učinkovita u situacijama:

• preoperativnog smanjene simptoma kravrenja, koje zaustavlja unutar 7 dana
• smanjenju veličine mioma u prvom ciklusu terapije za oko 50% volumena, za koje učinak traje bar 6 mjeseci (nije ovisno o lokalizaciji mioma) – na taj način optimiziramo veličinu mioma za operaciju ili trudnoću
• smanjuje bol i poboljšava kvalitetu života

Neželjene pojave pri uzimanju lijeka su rijetke, a obuhvaćaju pojavu valunga (do 10%) i glavobolje (do 6%).
 

Progesteronski pripravci

Progesteron izaziva transformaciju nepravilno nabujalog endometrija, čime se smanjuje obilnost krvarenja, te uspostavlja ritmički ciklus. Osim toga modulira mitotičku aktivnost mišićnih stanica maternice i mioma, utječe na lokalne čimbenike rasta, tkivne receptore i druge parakrine mehanizme. Progesteronski pripravci stoga imaju svoje mjesto u prvom redu kao protuteža povećanoj razini estrogena kod nepravilnih krvarenja, koja su najčešći simptom mioma. 

Uobičajeno se primjenjuje tijekom 2. faze ciklusa, od 16.-25. dana ciklusa (Kaufmannova shema), a primjena se može produljiti na dva (od 10.-25.dana ciklusa) ili čak tri tjedna (od 5.-25. dana ciklusa), ukoliko nije moguće drugačije uspostaviti ritam ciklusa. Dobar učinak, poglavito u slučaju obilnih krvarenja ispoljava i intrauterini uložak s hormonskim cilindrom (LNG-IUD). Vrlo male doze hormona levonorgestrela ugrađene u hormonski cilindar nakon postavljanja intrauterinog uloška kontinuirano se suprostavljaju i uravnotežuju djelovanje estrogena na razini maternice te tako onemogućavaju rast mioma. U slučaju krvarenja uslijed izobličenja maternične šupljine kod submukoznog mioma ili velikih intramuralnih mioma, primjena progesteronskih pripravaka u svrhu regulacije obrasca i intenziteta krvarenja je od minimalnog ili nikakovog značenja. 
 

LNG-IUD / Mirena

LNG IUD / Mirena  je intrauterini sustav (intrauterine device – IUD) koji postupno otpušta malu količinu progesterona levonorgestrela (LNG) tijekom razdoblja od 5 godina, zbog čega ju pacijentice popularno zovu hormonska spirala. Kao rezultat kontinuiranog otpuštanja niskih doza levonorgestrela nastupaju:

• smanjenje intenziteta krvarenja za 80%, pri čemu kod 30 – 60% pacijentica dolazi do potpunog izostanka menstrualnih krvarenja što se u ovom slučaju smatra normalnom pojavom
• smanjuje se rast mioma
• smanjenje veličine i volumena mioma
• smanjuje se veličina i volumen maternice za 30%
• smanjuje se bol tijekom menstruacije

Intervencijska radiologija

Metode intervencijske radiologije u liječenju mioma obuhvaćaju embolizaciju krvnih žila maternice i termoablaciju mioma fokusiranim ultrazvukom, MR guided high intensity focused ultrasound – HIFUS. 

Embolizacija krvnih žila maternice

Prvi rad je objavio Jacques Ravina 1994. godine, a pretpostavlja se da je od 1995. godine učinjeno oko 20,000 embolizacija širom svijeta, a ova tehnika intervencijske radiologije obavlja se i u nekolikim radiološkim centrima u RH. Pri embolizaciji krvnih žila maternice u lokalnoj anesteziji se kroz bedrenu arteriju postavlja tanki kateter, koji se vodi do željene krvne žile (a. uterina) i putem injekcije koja sadrži 350 – 900 µm sitne polivinilske čestice postiže embolizacija najmanjih krvnih žila koje opskrbljuju miom. Posljedica embolizacije je devaskularizacija i hijalinizacija mioma. Postupak se provodi obostrano, a traje u pravilu oko 60 minuta. 

Moguće komplikacije su infekcija, infarkt maternice i pogrešna raspodjela embolizata. Od težih komplikacija treba spomenuti arterijsku trombozu i plućnu emboliju. Embolizacija krvnih žila maternice je moćan postupak, a Ravina navodi smanjenje volumena maternice za 67% tijekom 6 – 9 mjeseci od provedene terapije, što su potvrdila i mnogobrojna kasnija izviješća. Nakon postupka embolizacije krvnih žila maternice može se računati s ostvarenjem trudnoće, a trudnicu je potrebno upozoriti na češću mogućnost komplikacija tipa nepravilne funkcije posteljice, spontanog pobačaja, prijevremenog poroda i perforacije maternice uslijed nekroze. Pri embolizaciji krvnih žila maternice dolazi do ozračenja jajnika, prosječna doza je 18.7 cGy (jajnik) i 126.7 cGy (koža). Ove doze su deset puta ispod praga oštećenja jajnika.

Termoablacija mioma fokusiranim ultrazvukom (HIFUS)

HIFUS je neinvazivna tehnika koja koristi fokusirani snop ultrazvučnih valova visokog intenziteta kako bi se izazvalo tkivno oštećenje. Pri tomu se u fokusu ultrazvučnog snopa postiže zagrijavanje na 55-90° C, što izaziva denaturaciju proteina i nepovratna stanična oštećenja u ograničenom području, kao što je to tkivo mioma. Metoda nije dostupna u RH, a uspješno se obavlja u nekolikim europskim i svjetskim centrima. Magnetska rezonancija omogućuje točnu kontrolu fokusa ultrazvučnog snopa i točnu dozimetriju. Primjena ultrazvuka je pulzacijskog karaktera, svakom pulsu od 20 sekunda slijedi pauza i hlađenje u trajanju od 70–90 sekunda. Cijeli postupak traje dva do četiri sata. Tehnika HIFUS ograničena je na miome veličine do 8 cm, broj tretiranih mioma je maksimalno 3–4, sa smještajem na prednjoj stijenici maternice ili u fundusu, kako ne bi došlo do oštećenja okolnih organa. Primjena metoda intervencijske radiologije u liječenju mioma zahtijeva dobru suradnju ginekologa i radiologa, kao i izradu zajedničkih interdisciplinarnih smjernica za indikacije i praćenje pacijentica s miomom.

Operativne metode

Operativni zahvati odstranjenja mioma u novije vrijeme značajno su se usavršili, tako da u mnogim slučajevima nije više potreban klasičan rez, nego se miomi odstranjuju u okviru tzv. minimalno invazivne kirurgije, laparoskopskim ili histeroskopskim putem. Prednosti endoskopskog načina operiranja su mnogobrojne: bolji kozmetički učinak, manje opterećenje pacijentice, brže ozdravljenje i kraći boravak u klinici. 
 

Poštedne operacije

Poštedni pristu podrazumijevaju miolizu – koagulaciju mioma, miomektomiju ili enukleaciju mioma – kirurško uklanjanje mioma i koagulaciju krvnih žila maternice - laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels – LBCUV, a ove metode obavljaju se histeroskopski, laparoskopski, laparotomijom ili kombinacijom tehnika. 
 

Totalna operacija

Totalna operacija je popularni naziva za odstranjenje maternice zajedno s miomom. Obavlja se laparoskopskim putem kao supracervikalna histerektomija, laparotomijom, vaginalnim putem ili kombinacijom tehnika, laparoscopic assisted vaginal hysterectomy – LAVH  ili laparoscopic assisted supracervical hysterectomy – LASH. 
 

Histerektomija

Histerektomija je operativno odstranjenje maternice i najčešća ginekološka operacija u svijetu. Samo u SAD-u se računa s 200,000 histerektomija godišnje. Histerektomija je atraktivna opcija u liječenju mioma i poglavito komplikacija mioma, koja bitno poboljšava kvalitet života, osobito kod žena s terapijski rezistentnim krvarenjima ili obilnim mjesečnicama, a kod završenog planiranja obitelji. Istraživanja ukazuju da su 85 – 90% žena koje se podvrgnu histerektomiji nakon operacije zadovoljne s poboljšanjem kvalitete života. Nasuprot ovoj činjenici stoji snažan simbolički karakter koji maternica ima u životu žene. Osim toga, još uvijek se oprečno raspravlja negativan utjecaj operacije na seksualni život žene i funkciju jajnika.

Široki program prehrane i promjena životnih navika usmjerenih na snižavanje previsokog estrogena, osigurava ono što je potrebno organizmu u borbi protiv mioma ili barem u borbi protiv njihovog daljnjeg napredovanja. Dosadašnja iskustva ukazuju da popratni učinci takvog programa osiguravaju ne samo dobro opće osjećanje već i regulaciju tjelesne težine, što je od važne koristi u cjelovitom pristupu problemu mioma:

1. Detaljna analiza subjektivnih tegoba i kliničkih simptoma, želje za očuvanjem maternice i rađanjem, općeg zdravstvenog stanja uz ginekološki i ultrazvučni pregled te određivanje broja, veličine i sijela mioma, kako bi se na relaciji liječnik-pacijent zajednički mogla planirati terapija: watch and wait pristup, medikamentozno liječenje, radiološke metode, operativni zahvat.
2. Ispitivanje funkcije štitnjače: određivanje razine hormona TSH i (f)T4 u krvi, po potrebi nadomjestna terapija.
3. Redukcija stresa smanjuje ishemijske promjene u maloj zdjelici koje se registriraju kod 80% žena s mioma. Nasuprot tomu, tehnike opuštanja – mind-body tehnike ispoljavaju povoljan učinak na kardiovaskularni, endokrini i reprodukcijski sustav, a eliminacija neurotičkih simptoma usporava i/ili dovodi do smanjenja rasta mioma.
4. Pravilna prehrana koja podrazumijeva vegetarijansku kuhinju, uz obilje povrća i cjelovitih žitarica bogatih biljnim proteinima i biljnim vlaknima. Preporuke vrijede osobito za proso, heljdu, zob, ječam i smeđu rižu, soju i namirnice od soje, korjenasto povrće, kao i svakodnevni unos malih količina mahunarki i grašastog povrća.
5. Antioksidativni vitamini i minerali: vitamin E 400 IU/dan, vitamin C s bioflavonoidima 1 g; vitamin A 5.000 – 10.000 IU;  cink 25-50 mg, selen 30-80 mg i koenzim Q 30-100 mg. Lipotropici za poboljšanje ekskrecijske funkcije jetre: kolin i inozitol u dozi od 1.000 mg, metionin 500 mg i neesencijalne aminokiseline: L-ornitin i L-aspartat u dozi od 500 mg/dan,
6. Redovita tjelovježba, ljekovito bilje: sjedeće kupke u vrkuti i stolisniku, preparati konopljike i patuljaste palme u borbi protiv hiperestrogenemije, čaj od rusomače kod obilnih krvarenja, maslačak, čičak i artičoka za poboljšanje metaboličke funkcije jetre i čišćenje tijela od viška estrogena.

dr. Vesna Harni