IUGR - Fetalni zastoj u rastu

Zastoj rasta fetusa (IUGR) izraz je koji se koristi za opis fetusa koji zbog okolišnih čimbenika nije dostigao svoj potencijal rasta. Uzrok može biti fetus, posteljica ili majka, s tim da se entiteti značajno preklapaju.

Glavni fokus prenatalne skrbi je utvrditi je li plod u riziku za zastoj rasta i prepoznati takav plod. To je važno jer postoji povećan rizik kod ovih fetusa za štetni perinatalni ishod. Pored toga, čini se da je IUGR prethodnik nastanku poremećaji u odraslih osoba, uključujući hipertenziju, hiperlipidemiju, koronarnu bolest srca i dijabetes melitus

Najčešća se dijagnoza IUGR-a temelji na ultrazvučnom pregledu: procijenjenoj težini fetusa ispod 10 precentile za gestacijsku dob. Kada se otkrije mali plod, teško je razlikovati je li plod konstitucijski mali ili ima ograničen rast zbog drugih faktora.  Postavljanje točne dijagnoze nije uvijek moguće prenatalno, ali je prognostički važno i za procjenu rizika u idućim trudnoćama.

Normalan fetalni rast

Rast fetusa odražava interakciju fetalnog unaprijed određenog potencijala rasta i njegove sposobnosti prilagodbe zdravlju fetusa, placente i majke. Genetski čimbenici čine 30 do 50 posto varijacije u porođajnoj težini, a ostatak čine čimbenici okoliša. Majčini geni utječu na porođajnu težinu više nego očevi geni, ali oba imaju učinak.

Definicija i klasifikacija zastoja u rastu

Najčešća definicija IUGR-a u porodništvu je procijenjena težina ispod 10. percentile za gestacijsku dob u drugoj polovici trudnoće, premda su u drugim definicijama korišteni različiti kriteriji (npr., < 5 percentila, < 3 percentile). Točna informacija što se tiče gestacijske dobi od presudne je važnosti za dijagnozu zastoja rasta.

Čak 70 posto fetusa kojima je procijenjena težina ispod 10 percentile za gestacijsku dob su mali zbog konstitucijskih razloga kao što su majčina nacionalnost, paritet ili indeks tjelesne mase; nemaju visoki rizik od perinatalne smrtnosti i pobola.

IUGR - intrauterini zastoj u rastu fetusa / SGA - malen za gestacijsku dob

U dijagnostici zastoj rasta fetusa bitno je pokušati izdvojiti fetuse koji su konstitucijski mali i nisu pod rizikom za patološki zastoj u rastu. Karakteristike koje podržavaju dijagnozu konstitucijski malog fetusa uključuju umjerenost u smanjenju rasta (tj. procijenjena težina između 5. i 10. percentile), ujednačena brzina rasta tijekom cijele trudnoće, normalna fiziologija (npr. normalan volumen amnijske tekućine i doppler umbilikalne arterije), brzina rasta opsega abdomena iznad najniže decile i odgovarajuća veličina u odnosu na majčine karakteristike (visina, težina, rasa / nacionalnost), koje imaju veliki utjecaj na potencijal rasta fetusa.

Probir na IUGR

Prenatalno otkrivanje IUGR pružit će priliku za intervencije u smanjenju morbiditeta i mortaliteta povezanih s ovim problemom. Nepovoljni ishodi uključuju nedonošče, perinatalnu asfiksiju, lošu termoregulaciju, hipoglikemiju, policitemiju koja rezultira hiperviskoznošću krvi, oslabljenu imunološku funkciju, mrtvorođenje, neonatalnu smrt, neurorazvojno kašnjenje i neke poremećaje kod odraslih.

Štete od probira uključuju predijagnosticiranje IUGR, što dovodi do roditeljske tjeskobe i nepotrebnih, skupih i / ili potencijalno štetnih intervencija (npr. antenatalna ispitivanja fetusa, indukcija porođaja, rano porođaj).

Probirni testovi

Mjerenje fundusa-simfize sa selektivnim ultrazvukom – Mjerenje udaljenosti između gornjeg ruba simfize i vrha fundusa maternice upotrebom metra je jednostavna, jeftina i široko rasprostranjena tehnika koja se izvodi tijekom antenatalne skrbi za otkrivanje IUGR, kao i druge poremećaje koji rezultiraju nepodudarnošću veličine / datuma.

Univerzalna ultrasonografija - Rutinska univerzalna izvedba ultrazvučnog pregleda je alternativna metoda probira za IUGR. Ne postoji konsenzus o vremenu i broju probirnih pregleda. Općenito, ako se nakon drugog tromjesečja obavljaju dva ultrazvučna probira, rade se otprilike u 32. i 36. tjednu gestacije. Ako se radi jedan pregled, optimalno ga je raditi s 34 tjedna trudnoće.

IUGR se dijeli na simetrični i asimetrični zastoj rasta.

Simetrični IUGR obuhvaća 20 do 30 posto ukupnog IUGR i odnosi se na obrazac rasta u kojem se svi fetalni organi proporcionalno smanjuju zbog globalnog oštećenja stanične hiperplazije u ranoj gestaciji. Smatra se da je simetrični FGR posljedica manifestacije patološkog procesa u ranoj gestaciji.

Asimetrični IUGR obuhvaća preostalih 70 do 80 posto populacije IUGR, a karakteristike su relativno veće smanjenje veličine trbuha (volumena jetre i potkožnog masnog tkiva) nego opsega glave. Smatra se da je asimetrični rast fetusa rezultat sposobnosti fetusa da se prilagodi patološkom okruženju u kasnoj gestaciji redistribucijom protoka krvi u korist vitalnih organa (npr. mozga, srca, placente) na štetu ne-vitalnih fetalnih organa (npr. trbušni organi, pluća, koža, bubrezi).

Biometrija

Opseg trbuha - kada je rast fetusa ugrožen, opseg trbuha fetusa (AC) je manji od očekivanog zbog smanjenja masnog tkiva trbuha i smanjene veličine jetre zbog korištenja glikogena. Većina studija kaže da je smanjeni AC najosjetljiviji pojedinačni biometrijski pokazatelj IUGR. Mali AC također je u korelaciji sa morbiditetom povezanim s IUGR: biokemijski markeri hipoksije i acidemije su češći kad je AC ispod 5. percentile za gestacijsku dob. 

Volumen amnijske tekućine

Oligohidramnij je jedan od posljedica IUGR. Posljedica je smanjene fetalne proizvodnje urina zbog hipoksije izazvane preraspodjelom protoka krvi do vitalnih organa na štetu manje vitalnih organa, poput bubrega. Općenito, trudnoće s najtežim oligohidramnijem imaju najveću stopu perinatalnog mortaliteta, učestalost urođenih anomalija (posebno mokraćovoda) i učestalost IUGR.

Oligohidramnij u kombinaciji s EFW < 3. percentile je prediktor nepovoljnog ishoda.

Dopplerski protoci

IUGR može biti povezan s abnormalnim dopplerskim protocima kroz majčine arterije uterine i krvne žile fetusa (umbilikalne arterije, arterije cerebri medije, duktus venosus) kada je etiologija disfunkcije posteljice povezana s progresivnom obliteracijom krvnih žila posteljice. Procjena dopplerskog protoka uz odgovarajuću intervenciju može smanjiti perinatalnu smrtnost u tim trudnoćama.

Umbilikalna arterija

Kad 30 posto krvnih žila posteljice prestane funkcionirati, povećanje otpora umbilikalne arterije je jasno mjerljivo i prediktor je nepovoljnog ishoda kod IUGR. Kad je 60 do 70 posto krvnih žila posteljice obliterirano,  dijastolički protok kroz umbilikalnu arteriju je odsutan ili obrnut, a prognoza za fetus je loša. Obrnuti dijastolički protok povezan je s lošijim neonatalnim ishodima od odsutnog dijastoličkog protoka.

Arterija uterina

Sistolički / dijastolički (S / D) omjer arterije uterine u normalnim trudnoćama trebao biti < 2,7 nakon 26. tjedna gestacije. Ako se end-dijastolički protok ne poveća tijekom trudnoće ili se na kraju sistole detektira notching, fetus je pod visokim rizikom za razvoj IUGR. Dijastolički protok krvi može biti odsutan ili obrnut kod opsežne disfunkcije posteljice. Takav nalaz upućuje na veliku mogućnost smrti fetusa ili loš neurološki razvoj nakon rođenja.

Fetalna aorta descedens

Povišeni PI u aorti descedens fetusa je povezan s IUGR i štetnim ishodima, poput teškog IUGR, nekrotizirajućeg enterokolitisa i perinatalnim mortalitetom.

Arterija cerebri medija

Kod fetusa koji se normalno razvija mozak je područje niskog vaskularnog otpora i prima kontinuirani protok kroz srčani ciklus. Asimetrični IUGR je vjerojatno uzrokovan preraspodjelom fetalnog protoka krvi u fetalni mozak iz manje bitnih područja, kao što su potkožno tkivo, bubrezi i jetra. S obzirom da se ionako nizak otpor u arteriji cerebri mediji može još više smanjiti da bi se poboljšao protok krvi kroz mozak, IUGR može biti povezan s povećanim krajnjim dijastoličkim brzinama i smanjenim S / D omjerima.

Cerebroplacentarni omjer

Cerebroplacentarni doplerski omjer (CPR) je PI arterije cerebri medije (ili indeksa otpora) podijeljen s PI umbilikalne arterije (ili indeksa otpora). Nizak CPR ukazuje na preraspodjelu protoka krvi fetusa (štedi mozak) i prediktor je nepovoljnog neonatalnog ishoda.

Duktus venozus

Kako rad srca slabi zbog kronične hipoksije i nedostatka prehrane, može se  razviti odsutan ili obrnuti krajnji dijastolički protok u duktusu venozusu. Odsutan ili obrnut a-val duktusa venozusa ukazuje na kardiovaskularnu nestabilnost i može biti znak predstojeće acidemije i fetalne smrti.

Ambulantno praćenje

 Žene s trudnoćama kompliciranim IUGR mogu održavati normalne aktivnosti i obično se ambulantno prate. U slučaju potrebe za svakodnevnim ili češćim procjenama majke ili fetusa (npr. dnevni biofizički profil zbog obrnutog dijastoličkog protoka), majka se hospitalizira. Hospitalizacija  omogućava brzu procjenu i intervenciju u slučaju smanjene aktivnosti fetusa ili drugih komplikacija, ali nema dokaza da hospitalizacija ili mirovanje u krevetu poboljšavaju rast fetusa ili ishod. Odluke o ambulantnom nasuprot bolničkom zbrinjavanju se donose na individualnoj razini.

Serijski ultrazvučni pregledi se rade u intervalima od dva do četiri tjedna kako bi se pratio rast fetusa; duži kraj ovog raspona prikladan je za fetus s blagim IUGR (npr. EFW u blizini 10. percentile, normalan volumen amnijske tekućine, normalni dopplerski nalazi), a kraći interval je namijenjen za plod s obilježjima umjerene ili teške bolesti (npr. EFW ≤ 5. percentile, oligohidramnij, nenormalni nalazi Dopplera).

Određuje se biofizički profil (BPP) jer on ocjenjuje i akutne i kronične fiziološke parametre fetusa; relativno ga je lako izvesti, a smrt ploda unutar jednog tjedna od normalnog rezultata ispitivanja je rijetka.

Genetska ispitivanja fetusa

Genetska ispitivanja fetusa SU potrebna kod sljedećih postavki zbog povećanog rizika od abnormalnosti:

• rani zastoj rasta  (< 24 tjedana), opsežan (< 5. percentile) simetrični IUGR.
• velike strukturne anomalije fetusa.

• nema strukturnih anomalija, ali prisutnost mekih ultrazvučnih markera povezanih s povećanim rizikom od aneuploidije, poput zadebljanog nuhalnog nabora.

Sumnja na infekciju

Kad se klinički sumnja na infekciju zbog povijesti majke, fizikalnog pregleda ili nalaza ultrazvuka fetusa, treba ispitati serum majke na seropozitivnost (i dokaz akutne infekcije ako je pozitivan). Infekcije povezane s IUGR uključuju citomegalovirus, toksoplazmozu, rubeolu i varicele. DNK testiranje amnijske tekućine se također može sprovesti za specifične infekcije, kada je to naznačeno iz kliničkog pregleda. Ultrazvučni markeri za infekciju fetusa su često nespecifični, ali uključuju ehogenost i kalcifikaciju mozga i / ili jetre i hidrops.

Trombofilije

Dijagnostika za nasljedne trombofilije se ne preporučuje jer je dokaz za povezanost između nasljednih trombofilija i IUGR slab. Međutim, antifosfolipidni sindrom, stečena trombofilija, je jasno povezana s IUGR.

Intervencije kod majke

Ne postoje uvjerljivi dokazi da bilo koja intervencija kod zdravih žena poboljšava rast fetusa s ograničenim rastom. Isprobani su brojni pristupi u malim randomiziranim ispitivanjima, uključujući dodatke prehrane za majku, terapiju kisikom i intervencije za poboljšanje dotoka krvi u posteljicu, poput ekspanzije volumena plazme, male doze aspirina, odmor u krevetu i antikoagulantna terapija.

Vrijeme porođaja

Vrijeme porođaja fetusa sa zastojem u rastu određuje se na temelju  kombinacije više čimbenika, uključujući gestacijsku dob, dopplersko mjerenje umbilikalne arterije, duktusa venozusa,  prisutnost ili odsutnost čimbenika rizika za znakove uteroplacentarne insuficijencije te biofizičkog profila. Cilj je maksimizirati zrelost i rast fetusa uz minimaliziranje rizika za plod ili neonatalnu smrtnost i kratkoročni i dugoročni morbiditet. Najveći izazov vezan za vrijeme porođaja je kod nedonošenih fetusa < 32 tjedna gestacije. Morbiditet i smrtnost povezani s prijevremenim porođajem relativno su visoki prije 32. tjedna i između 26. i 29. tjedna.

Procijenjeno je da gestacija svakog dana u maternici poboljšava preživljavanje za 1 do 2 posto. Porođaj se ne bi trebao odgoditi nakon 40 tjedana trudnoće.

Uzroci i čimbenici rizika za IUGR

Fetalne genetske nepravilnosti čine 5 do 20 % IUGR. Genetske abnormalnosti uključuju: aneuploidiju (uključujući triploidiju), inoparentalnu disomiju, mutacije jednog gena (npr. IGF1, IGF2, IGF1R), djelomične delecije ili duplikacije, prstenaste kromosome i aberantno genomsko utiskivanje. Nalaz simetričnog IUGR prije 20 tjedana trudnoće kao uzrok navodi aneuploidiju, najčešće trisomiju 18.

Fetalna infekcija čini 5 do 10 % IUGR. Citomegalovirus i toksoplazmoza su najčešći uzroci zarazne etiologije IUGR u razvijenim zemljama. Ostali virusi i paraziti koji mogu izazvati IUGR uključuju rubeolu, varicele-zoster, malariju, sifilis, i herpes simplex. Malarija je čest infektivni uzrok IUGR gdje je infekcija endemska.

Fetalne strukturne anomalije: Fetusi s prirođenim anomalijama mogu imati usporen rast, što je često povezano s koegzistirajućim citogenetskim poremećajima. Učestalost IUGR je povezana s brojem i vrstom anomalija.

Višeplodna gestacija: Rast fetusa u višeplodnim trudnoćama je izravno povezan s brojem fetusa. Smatra se da je manja težina ploda iz višeplodnih gestacija posljedica nesposobnost okoliša da zadovolji prehrambene potrebe višestrukih fetusa. Anomalije posteljice i pupčane vrpce potencijalno povezane s niskom perfuzijom su također češće u višeplodnim gestacijama (velamentozna insercija).

CPM se odnosi na kromosomski mozaicizam u posteljici, ali ne i u plodu. Obično uključuje trisomiju i snažno je povezana s IUGR. CPM se dijagnosticira nakon rođenja u oko 10% inače idiopatskog IUGR i kod jedne trećine IUGR povezane s infarktom placente i decidualnom vaskulopatijom.

Ishemična bolest placente može se klinički manifestirati kao IUGR, preeklampsija, abrupcija posteljice ili kombinacija ovih poremećaja i često se ponavlja.

Anomalije posteljice i pupkovine uključuju jednu umbilikalnu arteriju, velamentnoznu inserciju pupčane vrpce, marginalnu inserciju pupčane vrpce, bilobatnu placentu, prstenastu placentu i hemangiom posteljice. Ako postoji povezanost između ovih entiteta i IUGR, najčešće je slaba.

Majčinski genetski čimbenici. U epidemiološkim studijama žene koje su rođene kao IUGR imaju dvostruko povećanje rizika od IUGR kod njihovih potomaka. Osim toga, žene koje rode plod s ograničenim rastom su pod visokim rizikom od recidiva te se opasnost povećava s povećanjem broja porođaja s IUGR.

Stanja majke koja se mogu povezati sa smanjenim utero-placentalno-fetalnim protokom krvi i / ili dotokom kisika povezanim s IUGR:

• Preeklampsija
• Abrupcija placenta
• Kronična hipertenzija
• Kronična bolest bubrega
• Pregestacijski dijabetes melitus
• Sistemski lupus eritematozus i antifosfolipidni sindrom
• Cijanotična bolest srca
• Kronična plućna bolest
• Teška kronična anemija
• Bolesti srpastih stanica
• Malformacije maternice
• Zlouporaba alkohola, cigareta i / ili droga (npr. heroin, kokain)
• Radioterapija prije trudnoće u zdjelici
• Teška krvarenja u prvom tromjesečju

Teratogeni i ostalo okolišni čimbenici: Izloženost raznim teratogenima, uključujući lijekove kao što su varfarin, antikonvulzivi (npr. valproična kiselina), antineoplastični agensi i antagonisti folne kiseline, mogu izazvati IUGR sa specifičnim dismorfnim karakteristikama. Izlaganje alkoholu, duhanu i zagađenom zraku također može ugroziti rast fetusa. Izlaganje terapijskim, ali ne dijagnostičkim, dozama zračenja može uzrokovati trajno ograničenje rasta.

Postupci potpomognute oplodnje: jednoplodne trudnoće začete pomoću potpomognutih reproduktivnih tehnologija imaju veću prevalenciju male dojenčadi u gestacijskoj dobi u usporedbi s prirodno začetim trudnoćama. Niska težina majke prije trudnoće, mali dobitak težine tijekom trudnoće, malapsorpcija, loše prehrambene namirnice, status majčine težine pri rođenju mogu utjecati na rizik od IUGR s otprilike 10% varijabilnosti u težini fetusa. Makro- i mikronutrijenti u prehrani majke čini se da također igraju ulogu.

IZVOR: UpToDate