Metode potpomognute (asistirane) oplodnje su tehnike kojima se kontrolira i potpomaže ne samo oplodnja jajne stanice, već i transport oplođenog zametka, implantacija i razvitak trudnoće. Temelj uspješnosti svih tehnika potpomognute oplodnje je pravilno sazrijevanje jedne ili više jajnih stanica uz kvalitetu postupka u biološkom laboratoriju. Sve metode potpomognute oplodnje mogu se vršiti u prirodnom menstrualnom ciklusu ili u ciklusu sa stimuliranom ovulacijom. Uzevši ukupno, pojedinačni uspjeh za bilo koju metodu potpomognute oplodnje iznosi 12 - 45% u jednom ciklusu, dok je ukupni uspjeh kroz 4 - 6 ciklusa 45 - 75%.
Trudnoće nakon metoda potpomognute oplodnje opterećene su povišenim rizikom spontanih pobačaja, kao i kasnijih komplikacija u trudnoći, dok se prirođene malformacije i kromosomske anomalije javljaju s jednakom učestalošću kao u spontano začetim trudnoćama.
Inseminacija
Inseminacija je najjednostavniji postupak potpomognute oplodnje pri kojem se specijalno pripravljena sjemena tekućina supruga ili partnera unosi u ženski spolni sustav. Osim homologne inseminacije, ukoliko je nalaz spermiograma nepovoljan, može se pribjeći heterolognoj inseminaciji uz posudbu sjemena iz banke sperme. Najčešći razlog za inseminaciju je smanjena plodnost muškog sjemena, mala ili slabija pokretljivost spermija, nepovoljna kvaliteta sluzi vrata maternice ili protutijela protiv spermatozoida, u okviru liječenja anovulacije kao i kod nepoznatog uzroka, pri čemu je temeljni preduvjet za inseminaciju uredna prohodnost jajovoda. Žena kod kojih se planira inseminacija moraju imati uredne nalaze, prije svega uredne cervikalne briseve, ultrazvuk maternice i dokazanu prohodnost jajovoda, dok se ovulacija može stimulirati i tada je potreban bazalni hormonski status. Najbolji rezultati se postižu ako je broj spermija veći do 5 milijuna/ml.
Inseminacija se može raditi u prirodnom ciklusu (sa ili bez injekcije HCG-a, takozvane “štoperice”) ili u blago stimuliranom ciklusu, kada je uspješnost nešto veća. U stimulaciji se obično koriste tablete klomifena ili letrozola, uz koje se mogu primjenjivati i gonadotropini, obično u niskoj dozi.
Uspješnost inseminacije je najveća u prva tri pokušaja inseminacije, a nakon šestog pokušaja je vrlo malena. Stopa trudnoća uz ultrazvučno praćenje ciklusa, sazrijevanje folikula i LH "timing" po jednom ciklusu iznosi 12-15%, dok je kumulativna uspješnost kroz 6 ciklusa veća, u našim klinikama ne prelazi 40%. Inseminacija iznimno rijetko uspjeva u žena starijih od 40 godina života, te se ovoj skupini žena odmah preporučuje IVF postupak. Također se inseminacija ponekad preskače i u mlađih žena, ukoliko u oba partnera postoje razlozi neplodnosti ili iz drugih razloga.
IVF – In vitro fertilization, složena je metoda potpomognute oplodnje, kada se zrela jajna stanica oplodi partnerovim sjemenom u laboratoriju, a stvoreni zametak se nakon nekoliko dana vraća u maternicu postupkom embriotransfera. Najčešći razlozi za IVF su lošija kvaliteta sjemena, neprohodni jajovodi, teška endometrioza i idiopatska / neobjašnjena neplodnost. Aspiracija zrele jajne stanice vrši se transvaginalnimi putem, u prirodnom ili stimuliranom ciklusu. U prirodnom ciklusu fizički i psihički stres za ženu su najmanji, kao i uspješnost tehnike koja je ispod 15% po transferu. U tom slučaju postoji mogućnost da se unatoč punkciji i dobrom folikulu ne dobije jajna stanica, pa se mora odustati od postupka.
U stimuliranim ciklusima primjenjuju se različiti protokoli, pri čemu se danas daje prednost blagoj stimulaciji tabletama (klomifen, letrozol) u kombinaciji s injekcijama gonadotropina. Cilj stimulacije ovulacije je povećati broj dobrih folikula i aspiriranih jajnih stanica, čime se značajno povećavaju šanse za trudnoću. Sama vaginalna punkcija ne spada u ugodne zahvate, pa sve veći broj klinika radi vaginalnu punkciju u kratkotrajnoj općoj anesteziji.
Inkubacija jajne stanice sa specijalno pripravljenim sjemenom je nešto dulja i traje oko 48 sati. Pri tome se ženina jajna stanica sama spaja sa spermatozoidom, čime je očuvan postupak prirodne selekcije jer se dozvoljava da najbolji spermiji sami izaberu stanice koje će se oploditi. Zametak se u stadiju od 4 do maksimalno 8 stanica vraća u maternicu tankim kateterom, u potpuno bezbolnom postupku koji se naziva embriotransfer. Uspjeh IVF postupka je 15 - 45% po ciklusu i kumulativno kroz 6 postupaka i do 60 - 80%. Uspješnost postupka opada nakon 40. godine života kada je 3 - 4 puta niža.
Ukoliko svi zametci nisu preneseni u maternicu, pohranjuju se u tekućem dušiku / kriopohrana ili krioprezervacija, i čuvaju do 5 godina. Zametci se po potrebi mogu odmrznuti i u fazi žutog tijela prenijeti u maternicu / krioembriotransfer. Uspješnost ovog postupka je 8 - 15% u jednom ciklusu.
ICSI
ICSI – IntraCytoplasmatic Spermatozoa Injection je najuspješnija najčešće rabljena tehnika mikromanipulacije s gametama koja se primjenjuje kod teških oblika muške neplodnosti (oligo-, astheno- i oligoasthenozoospermia) ili ukoliko ne dolazi do oplodnje drugim tehnikama potpomognute oplodnje. U ovom postupku, nakon aspiracije jajne stanice i uklanjanja granuloza stanica koje okružuju jajnu stanicu, mikromanipulacijom ili mikroinjekcijom se u jajnu stanicu ubrizgava svega jedan spermatozoid kojeg izabire biolog prema morfološkim kriterijima. Opložena jajna stanica se potom inkubira te se u stadiju kao kod IVF u stadiju 4 do 8-staničnog zametka vraća u maternicu / embriotransfer.
Ovaj postupak se radi kad je partnerov nalaz lošiji, ili prethodnih neuspjelih IVF pokušaja. Prednosti ove metode je što se mogu koristiti spermatozoidi dobiveni i mikrokiruškim putem, tehnikama TESA, MESA i PESA. Oplodnja stanica iznosi oko 60 - 70%, a uspješnost metode je 25 - 40% po embriotransferu. Premda je službeni stav kako djeca iz trudnoća nakon ICSI nemaju veću učestalost kongenitalnih anomalija niti kromosomskih abnormalnosti, novija istraživanja dovode ovu tvrdnju u sumnju ili daju kontradiktorne rezultate.
GIFT i ZIFT
Ranijih godina su se u klinikama koristile i operativne metode aspiracije jajnih stanica kao što su to GIFT i ZIFT. U prvom slučaju se aspiracija zrele jajne stanice vrši laparoskopskim putem, a u istom postupku i na isti način se potom vraćala u jajovod uz dodatak specijalno pripravljene sjemene tekućine / GIFT je skraćenica od "Gamete IntraFallopian Transfer". Premda je uspjeh ove metode između 35 do 40%, rjeđe se primjenjuje jer zahtijeva operacijski zahvat, kao i potpuno zdrave jajovode.
ZIFT- "Zygote IntraFallopian Transfer" predstavlja aspiraciju zrele jajne stanice na isti način kao kod GIFT-a ili transvaginalnim putem uz inkubaciju jajne stanice sa spermatozoidima tijekom 24 sata. Oplođena jajna stanica (zigota) vraća se potom u jajovod. ZIFT se rijetko primjenjivao, kod nešto lošijeg nalaza spermiograma, a uvjet je kao i kod GIFT-a intaktnost jajovoda. Obje metode su napuštene usavršavanjem IVF/ICSI tehnike.
dr.Vesna Harni
