Depresija nakon porođaja

Postporođajna depresija  / poremećaj raspoloženja povezan s trudnoćom je jedna od najčešćih i najozbiljnijih stanja nakon poroda koje utječe na 10–20% majki unutar prve godine nakon poroda. Istraživanja su pokazala da do 50% žena koje imaju depresiju nakon porođaja poremetnja nije dijagnosticirana. Faktori rizika uključuju prethodnu povijest depresije (otprilike 25-30% rizika ponovnog javljanja), uključujući raniju depresiju tijekom trudnoće i/ili nakon porođaja. Drugi faktori rizika uključuju nedavne stresne događaje, nedostatak društvene podrške, neplanirane trudnoće, i žene koje su pod ekonomskim pritiskom, u nepovoljnom položaju ili crne rase. Štoviše, istraživanja ekonomski ugroženih obitelji pokazuju da približno 25% žena ima trajno depresivne simptome koji traju i nakon prve postpartalne godine.

Pristupi liječenja uključuju primjenu nefarmakoloških terapija kao što je interpersonalna psihoterapija ili kognitivno bihevioralna terapija, farmakološke terapije ili kombinacija istih. Antidepresivni lijekovi su jedan od najčešće propisanih farmakoloških tretmana za PPD. Majka i njezin zdravstveni djelatnik trebali bi zajednički donijeti odluku prilagođenu majci. Neke dojilje mogu biti zabrinute zbog nastavka uzimanja ili započinjanja lijekova za PPD. Neki pružatelji zdravstvenih usluga nerado ih propisuju dojiljama zbog nedostatka informacija o antidepresivima i dojenju. Rizici neliječene depresije, rizici lijekova za dijadu dojenja i koristi od liječenja moraju se u potpunosti uzeti u obzir prilikom donošenja odluka o tretmanu.

Novije klasifikacije bolesti proširile su definiciju postporođajne depresije kako bi se obuhvatili simptomi tijekom trudnoće kroz 4. tjedan postpartalno. Dijagnoza se može dodatno zakomplicirati drugim bolesnim stanjima, uključujući anksioznost i bipolarni poremećaj. Postpartalni poremećaji raspoloženja su česti u razdoblju nakon poroda, ali se razlikuju prema vremenu i težini simptoma te obuhvaćaju široki spektar poremećaja.

Baby blues je stanje koje je karakterizirano emocionalnim promjenama, nesanicom, gubitkom apetita i osjećajem preopterećenosti koji utječe na 30-80% žena. To je prolazno stanje koje obično dosegne vrhunac 5. dan po porodu i prođe do 10. dana Za razliku od depresije nakon poroda, baby blues ne utječe negativno na njegu novorođenčeta.

Postporođajna depresija je velika depresivna epizoda koja narušava društveno i profesionalno funkcioniranje. Simptomi uzrokuju značajne tegobe i mogu uključivati suicidalne ideje. Ako se ne liječe, simptomi mogu trajati preko 14 dana, odnosno mogu trajati nekoliko mjeseci do godinu dan. Postporođajna psihoza je psihijatrijska hitnoća koja je karakterizirana paranojom, halucinacijama, deluzijama i suicidalnim idejama uz potencijalan rizik od samoubojstva i/ili čedomorstva.

Može se dogoditi u jednom do tri od svakih 1,000 poroda i obično ima nagli početak, nekoliko sati do nekoliko tjedana nakon poroda. Žene  s postporođajnom psihozom mogu imati anamnezu postporođajne psihoze ili bipolarnog poremećaja, ali kod nekih žena ne postoji prethodna psihijatrijska anamneza. Otprilike 25–50% žena s bipolarnim poremećajem imaju rizik razvoja postporođajne psihoze.

Postporođajne ometajuće misli i opsesivno-kompulsivni poremećaj se obično javljaju kod žena, ali sa širokim rasponom težine simptoma  predstavljaju veliku bojazan za žene nakon poroda.  Nametljive ili opsesivne misli nisu dobrodošle i nevoljne misli, slike ili neugodne ideje mogu postati opsesija. Ove misli su obično traumatične ili uznemirujuće za ženu te se njima teško upravlja ili eliminira.

Osim očitih štetnih učinaka na majku, postporođajna depresija utječe na dijete, supružnika i/ili partnera te druge članove obitelji. To može dovesti do obiteljske disfunkcije, onemogućivanja učinkovitog povezivanja majke i djeteta, dovesti do prijevremenog prestanka dojenja te negativno utjecati na rast djeteta i razvoj mozga. Stope depresije kod oca su više kada majka ima depresiju nakon poroda,   što može   povećati negativne učinke depresije na djecu.  Dojenčad depresivnih majki  pokazuju  manji povezanost i kontakt očima  sa svojom majkom  te imaju rizik od nenapredovanja na težini, poremećaja privrženosti i zakašnjenje razvoja.

Zajednički neuroendokrini mehanizmi  između majčinog raspoloženja, razina oksitocina i majčinskog   ponašanja tijekom dojenja su dokazani. Ovo  podržava stav da će žene s depresijom imati koristi od rane i ustrajne podrške dojenju. Isto tako, žene s negativnim  ranim iskustvom dojenja imaju veći rizik od simptoma depresije 2  mjeseca nakon poroda; stoga  žene koje imaju poteškoća s dojenjem trebalo bi testirati za depresiju.

Klinički pristup liječenja PPD

Jednom kada je žena identificirana kao rizična za postporođajnu depresiju, treba razmotriti mogućnosti liječenja te joj iste ponuditi. Za blage/umjerene oblike depresije kod dojilja, psihološko/kognitivna bihevioralna terapija bi se trebala smatrati prvom linijom terapije ako je dostupna.

Nefarmakološko liječenje

Psihološka terapija

Psihološka terapija je učinkovita u liječenju velikog depresivnog poremećaja u postporođajnom razdoblju i različiti oblici se čine jednako učinkovitim. Postoje tri pristupa primjeni psihološke terapije u postporođajnom razdoblju, uključujući interpersonalnu terapiju,  kognitivnu bihevioralnu terapiju i psihodinamičku  psihoterapiju  (nedirektivna terapija). Primjena nefarmakološke terapije ne šteti dojenčadi i često je prihvaćena od strane majki s postporođajnom depresijom.

Razmatranje hranjenja dojenčeta

Poteškoće s dojenjem i simptomi perinatalne depresije se često ukazuju zajedno, prema tome liječenje depresije treba uključivati i razgovor o majčinom iskustvu s dojenjem. Neke majke s depresijom smatraju da dojenje potiče zbližavanje s djetetom i poboljšava njihovo raspoloženje, dok druge smatraju da je dojenje teško. Za dijade koje imaju poteškoća s proizvodnjom mlijeka i hvatanjem, trebaju se poduzeti svi mogući napori kako bi se pojednostavio plan hranjenja radi osiguranja da majka i dijete imaju vremena da uživaju jedno s drugim. Potrebe noćnog dojenja mogu biti izazov za majke za koje je prekid sna glavni okidač za simptome lošeg raspoloženja. U tim slučajevima, može biti korisno dogovoriti da drugi skrbnik daje jedan obrok djetetu tijekom noći, čime će majka imati 5-6 sati neprekidnog sna. Osoba od potpore također može donijeti majci dijete na dojku a zatim preuzeti dijete te ga staviti natrag na spavanje, čime se umanjuje poremećaj spavanja majki.

Medikamentozno liječenje

Antidepresivi su učinkoviti oblik liječenja ukoliko je psihološko/kognitivno bihevioralna terapija nedostupna, simptomi su teški ili majke odbijaju psihološku terapiju. Mnogi čimbenici se moraju uzeti u obzir pri odabiru antidepresiva tijekom dojenja. Svi antidepresivi su prisutni u majčinom mlijeku u određenoj mjeri. Podaci za donošenje kliničkih odluka su izvedeni prvenstveno iz izvješća slučaja ili serija slučaja. Dakle, početni izbor lijeka se treba temeljiti na informiranom kliničkom pristupu koji uzima u obzir pacijentove prethodne tretmane depresije, posebno korištenje tijekom trudnoće, ciljane simptome, obiteljsku anamnezu depresije i njihova iskustva s antidepresivima, sadašnje i prethodne bolesti, trenutne lijekove, alergije, nuspojave na lijekove te majčine želje. Individualna analiza rizika i koristi liječenja se treba provesti.

Podaci iz nedavne meta-analize su pokazali da su svi antidepresivi otkriveni u mlijeku, ali svi nisu pronađeni u serumu dojenčeta. Serumske razine nortriptilina, paroksetina, i sertralina kod dojenčeta nisu mogli pronaći. Serumske razine citoloprama i fluoksetina kod dojenčadi su prekoračili preporučenih 10% u majčinoj razini u 17% i 22% slučajeva, zasebno. Rijetke nuspojave su opisane za sve antidepresive.  Zaključci se nisu mogli izvući za ostale antidepresive zbog nedovoljnog broja slučajeva. Postoji malo ili nimalo dokaza da su etnički i regionalni lijekovisigurni i učinkoviti; stoga postoje snažna upozorenja za njihovu primjenu od strane pružatelja zdravstvenih usluga.

Preporuke za liječenje antidepresivima u dojilja

• Trenutni dokazi ukazuju na to da neliječena majčina depresija može imati ozbiljne i dugoročne učinke na majku i dojenče te da liječenje može poboljšati ishode za majku i dijete. Stoga se preporučuje liječenje.
• Međutim, važno je da se ne označi majke koje samo boluju od ˝post-partum blues˝  kao da su „depresivne“. Mora se napraviti razlika. Za žene s blagim simptomima u prva 2 tjedna nakon poroda predlaže se pomno praćenje umjesto pokretanja terapije s antidepresivnim lijekovima.
• Kada je to moguće, i kada su simptomi blagi do umjereni, psihološko/kognitivno bihevioralna terapija je prva linije liječenja za dojilje budući da nema poznatih rizika za dijete. Majke se moraju pratiti i ponovno procijeniti. Ako im nije bolje i simptomi se pogoršavaju, može se razmotriti terapija antidepresivnim lijekovima.  

I psihološko/kognitivno bihevioralna terapija i antidepresivi se preporučuju ženama s umjerenim i teškim simptomima ili za koje postoje trenutni faktori stresa ili međuljudski problemi koje psihološka terapija može pomoći riješiti. Majčin status dojenja ne bi trebao odgađati liječenje.

• Žene s umjerenim do teškim simptomima mogu trebati samo liječenje antidepresivima. U uvjetima umjerene do jake depresije, prednosti liječenja će vjerojatno prevagnuti rizike lijekova za majku ili dijete.
• Ne postoje široko prihvaćeni algoritmam za liječenje depresije antidepresivima kod dojilja. Analiza individualnih rizika i koristi se mora provoditi u svakoj situaciji i uzeti u obzir kliničku povijest majke i odgovor na liječenje, rizike neliječene depresije, rizike i koristi dojenja, koristi liječenja, poznate i nepoznate rizike lijekova na dojenče te majčine želje.
• Ako majka nema anamnezu liječenja antidepresivima, antidepresiv kao što je sertralin  koji ima dokaze o nižim razinama u ljudskom mlijeku  i serumu dojenčadi te malobrojne nuspojave je odgovarajući prvi izbor. Sertralin ima najbolji sigurnosni profil za vrijeme dojenja. Preporučena početna doza je 25 mg prvih 5-7 dana kako bi se izbjegle nuspojave, a zatim povećati dozu na 50 mg/dan.
• Ako se majka prethodno uspješno liječila određenim selektivnim inhibitorom ponovne pohrane serotonina, tricikličkim antidepresivima ili inhibitorima ponovne pohrane seratonina i norepinefrina, podaci u vezi ovih određenih antidepresiva se trebaju pregledati i uzeti u obzir kao prva linija liječenja ako ne postoje kontraindikacije.
• Majke koje se liječi selektivnim inhibitorima ponovne pohrane seratonina, tricikličkim antidepresivima ili seratonin-inhibitorima pnovne pohrane norepinefrina tijekom trudnoće s dobrom kontrolom simptoma trebaju nastaviti istim lijekom za vrijeme dojenja. Važno je uvjeriti majku da izlaganje antidepresivu u majčinom mlijeku je puno manje nego izloženosti tijekom trudnoće. Štoviše, kontinuirano liječenje poremećaja raspoloženja je ključno za zdravlje majke i djeteta. Majkama treba dati informacije o poznatim i nepoznatim rizicima te koristima liječenja kako bi donosile informirane odluke.
• Majke treba pažljivo pratiti u početnim fazama liječenja radi promjene simptoma, uključujući i pogoršanje simptoma. Naime, žene s anamnezom bipolarnog poremećaja koji nije dijagnosticiran imaju povećani rizik za razvoj depresije, manije ili psihoze u postporođajnom razdoblju. Iako je ova situacija rijetka, majke i partneri trebaju biti svjesni simptoma koje se treba pratiti, kao što je povećana nesanica, deluzije, halucinacije, nekontrolirane misli i brzi govor/pokreti. Žene koje doživljavaju takve simptome trebaju odmah kontaktirati svog zdravstvenog djelatnika.
• Majčin pružatelj zdravstvne skrbi treba komunicirati s pružateljem skrbi djeteta radi olakšanog praćenja. Dojenčad treba pažljivo pratiti od strane liječnika/zdravstvenog radnika, uključujući i pomno praćenje rasta.  Provjere razine seruma nisu preporučene na redovnoj osnovi bez kliničke indikacije ili zabrinutosti. Osim toga, u većini slučajeva, razina seruma neće dati korisne informacije, osim ako se ne radi o psihotropima koji imaju dokumentirani terapijski prozor i laboratorijske standarde (odnosno, triciklički antidepresivi).
• Strategija koja se može koristiti za smanjenje izloženosti dojenčadi na temelju farmakokinetike dojenja jest primjeni lijekova odmah nakon hranjenja.

Unatoč brojnim publikacijama o antidepresivima i dojenju, znanstvenoj literaturi i dalje nedostaju kvalitetna, velika istraživanja koji bi omogućili liječnicima i majkama da sa sigurnoscu donoše odluke o pojedinim lijekovima. Višestruki pregledi literature uglavnom ukazuju na to da su triciklički antidepresivi i selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina relativno sigurni i svi preporučuju individualnu procjenu rizika i koristi.

ABM Klinički protokol #18: Uporaba antidepresiva kod dojilja / DOI: 10.1089/bfm.2015.29002

Poliklinika Harni