Multipla skleroza i trudnoća

Multipla skleroza je najčešća imunološka bolest središnjeg živčanog sustava, koju odlikuje multicentrična upalna destrukcije mijelina / živčanih ovojnica i oštećenja aksona / živčanih vlakana. Najčešće zahvaća mlađe osobe reproduktivne dobi, između 20 – 40 godina, pri čemu je učestalost u žena tri puta veća u odnosu na muškarce. Budući da se bolest otkriva pretežito u mlađih žena, jedno od važnih pitanja za oboljele od multiple skleroze je pitanje trudnoće – utjecaja bolesti na trudnoću i obrnuto, utjecaja trudnoće na bolest. Ne tako davno se ženama s multiplom sklerozom savjetovalo izbjegavanje trudnoće. Kako su rasle znanstvene spoznaje, tako su se množile i informacije o povoljnom utjecaju trudnoće i padu aktivnih faza bolesti tijekom trudnoće.

Početkom 2000. godine počinje era liječenja imunomodulacijskim lijekovima, što donosi veliku promjenu u pristupu i liječenju multiple skleroze tijekom trudnoće. Studija objavljena 2019. godine pokazala je da žene s multiplom sklerozom mogu imati djecu, dojiti i nastaviti imunomodulacijsko liječenje bez povećanog rizika od relapsa tijekom postporođajnog razdoblja, pa se većina žena kojima se danas dijagnosticirana multipla skleroza a koje žele djecu, ne mora bojati povećanog rizika od recidiva nakon poroda. Ovo otkriće, iz velike skupine žena s MS-om, u suprotnosti je sa značajnom studijom provedenom prije više od 20 godina koja je otkrila povećani rizik od relapsa nakon porođaja u usporedbi s rizikom prije trudnoće. Ta je studija prethodila imunomodulacijskom liječenju i rutinskom ranom MRI skeniranju u dijagnozi multiple skleroze.

Utjecaj multiple skleroze na plodnost i fetalni razvitak

Multipla skleroza ne utječe na plodnost žene, niti na fetalni razvitak. Plodnost ovih bolesnica nije umanjeni niti pri uzimanju imunomodulacijske terapije, niti je ovisna o kliničkom obliku multiple skleroze. Ukoliko se u pacijentica s multiplom sklerozom javlja neplodnost, između ostalog moguće je učiniti i umjetnu oplodnju ali je pri tome povećan rizik kliničke i radiološke aktivnosti bolesti, osobito tijekom prva tri mjeseca nakon postupka. Porast aktivnosti bolesti se pripisuje hormonskim promjenama tijekom postupka i uporabi lijekova iz skupine agonista gonadotropin oslobađajućeg hormona, pa je za provođenje postupka potrebna individualna prilagodba odabira lijekova.

Multipla skleroza nije povezana s povećanom stopom spontanih pobačaja, prirođenih fetalnih malformacija niti prenatalne smrtnosti. Djeca mogu biti nešto manje porođajne težine i duljine.

Smatra se da multipla skleroza nije nasljedna bolest pošto se u 80% pacijentica bolest prvi puta javlja u obitelji. Prema dosadašnjim istraživanjama genskih lokusa, ipak se govori o riziku od 18-24% za dijete ukoliko majka ima multiplu sklerozu, i riziku nasljeđivanja od oko 30% ako oba roditelja boluju od multiple skleroze.

U okviru prekoncepcijskog savjetovanja u bolesnica s multiplom sklerozom koje planiraju trudnoću potrebno je odrediti razinu vitamina D i supstituirati nedostatak ovog vitamina ukoliko postoji, u maksimalnoj dozi od 4,000 IU dnevno. Poznato je da nedostatak vitamina D povećava rizik od multiple skleroze, kao i da bolesnice s multiplom sklerozom imaju nižu razinu vitamina D u odnosu na opću populaciju.

Utjecaj trudnoće na multiplu sklerozu

Suvremene spoznaje ukazuju da trudnoće ne dovodi do napredovanja bolesti, a uporaba imunomodulacijskih lijekova prije trudnoće pozitivno utječe na tijek multiple skleroze nakon poroda. Prije trudnoće je potrebno obaviti prekoncepcijsko savjetovanje tijekom kojega se planira terapija tijekom trudnoće i poslije poroda. Ovisno o imunomodulacijskom lijeku koji uzima pacijentica, jedan do četiri mjeseca prije trudnoće se liječenje prekida i provodi eliminacijski postupak kod nekih lijekova, dok se neki lijekovi nastavljaju uzimati i tijekom trudnoće.

Trudnoća ima povoljan utjecaj i smanjuje aktivnost kako kliničke bolesti tako i bolesti na magnetskoj rezonanci, posebno u trećem tromjesečju trudnoće. Ulogu u ovome imaju povišene koncentracije hormona estrogena, progesterona, prolaktina, glukokortikoida te leptina.

U slučaju kliničkog relapsa bolesti nema kontraindikacija za uobičajenu kratkotrajnu primjenu kortikosteroida. Bolest se može kontrolirati magnetskom rezonancom na uređajima jakosti magnetskog polja manjom od 3T, dok se uporaba kontrastnog sredstva izbjegava.

Multipla skleroza nakon poroda

Razdoblje koje obuhvaća prvih pest mjeseci nakon poroda predstavlja vrijeme u kojem je povećana mogućnost relapsa bolesti, vjerojatno zbog prestanka djelovanja hormona trudnoće. Veća stopa relapsa se očekuje u žena koje su prije trudnoće imale učestalije relapse i koje nisu ranije koristile imunomodulacijsku terapiju. Prethodno je ova stopa iznosila do 30%, ali je smanjena na 14% nakon uvođenja imunomodulacijskih lijekova. U liječenju postpartalnog relapsa koriste se kortikosteroidi kao i tijekom trudnoće.

Studija objavljena 2019. godine pokazala je da žene s multiplom sklerozom mogu dojiti i nastaviti imunomodulacijsko liječenje bez povećanog rizika od relapsa tijekom postporođajnog razdoblja, pa se većina žena kojima se danas dijagnosticirana multipla skleroza a koje žele djecu, ne mora bojati povećanog rizika od recidiva nakon poroda. Ove se spoznaje tumače produljenom amenorejom tijekom dojenja, visokom razinom prolaktina i niskom razina hormona luteinizacije.

U slučaju pacijentica kod kojih je visoka aktivnost bolesti / relapsi u trudnoći, lošiji prognostički čimbenici, preporučuje se što ranija imunomodulacijska terapija.