Abnormalna maternična krvarenja

Datum zadnje izmjene: 09. 05. 2022.

Stručnjaci su napokon uspjeli riješiti problem nedosljednosti u korištenju nazivlja i manjkave podjele uzroka krvarenja iz maternice što je otežavalo razumijevanje abnormalnih uterinih krvarenja. Velikom broju naziva kojima se opisuju poremećaji krvarenja iz maternice ponekada se činilo da nema kraja. Od "metroragije" do "uterine hemoragije", raspon je pojmova koji otežavaju raspravu o ovom značajnom ginekološkom problemu. Međunarodno udruženje ginekologa i porodničara (FIGO) odlučilo je stati na kraj ovome problemu i riješiti pitanje nedosljedne terminologije i neodgovarajuće klasifikacije.

Dr. Garcia je direktor Centra za kirurgiju u žena i izvanredni profesor ginekologije i opstetricije sa Sveučilišta New Mexico School of Medicine iz Albuquerquea, a članku piše o:

1. nazivlju i podjeli uzroka krvarenja iz maternice
2. usporedbi histerektomije i ablacije endometrija s intrauterinim uloškom s levonorgestrelom (Mirena)
3. smjernicama za postupanje s abnormalnim uterinim krvarenjima u žena s poremećajem ovulacije i poremećenom funkcijom hemostaze endometrija

FIGO je 2004. godine započeo proces standardizacije nazivlja kojim će se definirati normalno i nenormalno uterino krvarenje iz maternice u žena reprodukcijske dobi koje nisu trudne. Bio je to odgovor na nekonzistentnost i probleme koji su nastali radi nemogućnosti interpretacije rezultata znanstvenih i kliničkih istraživanja povezanih s problemom abnormalnih uterinih krvarenja. Nedosljedne definicije kao što su "menoragija", "metroragija", "disfunkcijsko uterino krvarenje" skupa s kategorizacijom uzroka, doveli su do konfuzije i nemogućnosti određivanja što je signifikantno, relevantno i uopće, doveli su do nemogućnosti uspoređivanja rezultata istraživanja.

Primjena rezultata tih istraživanja u kliničku praksu utemeljenu na dokazima postala je tako izazov za liječnike. Munro i kolege saželi su taj proces, zahvaljujući kojemu je FIGO razvio sustav nomenklature i klasifikacije te ga 2010. usvojio, a ACOG prihvatio 2011. godine. Tako su nastali:

• definicija kroničnog abnormalnog uterinog krvarenja
• uvedena je nova skupina nazvana akutno abnormalno uterino krvarenje
• razvijena je metoda opisa kliničke dimenzije menstruacije i menstrualnog ciklusa,

a sve temeljem određivanja sljedećih obilježja:

• pravilnosti pojave krvarenja
• učestalosti pojave krvarenja
• trajanja menstruacije
• jačine ili volumena krvarenja.

Kadgod je bilo moguće, definicija onoga što je normalno temeljila se na statistici iz velikih populacijskih istraživanja u kojima su korišteni medijan, 5. i 95. centila. Pojmom "jako menstrualno krvarenje" (heavy menstrual bleeding, HMB) opisuje se subjektivni doživljaj žene da ima pojačano krvarenje, neovisno o pravilnosti, učestalosti ili trajanju. Abnormalno uterino krvarenje (AUB) pojam je kojim se opisuje sve ono što odstupa od normalne menstruacije.

Napušteni su pojmovi kojima su ranije opisivana abnormalna uterina krvarenja: "disfunkcijsko uterino krvarenje, metroragija, menoragija, menometroragija, hipermenoreja, polimenoragija". Uzroci AUB podijeljeni su na 9 skupina i označuju se akronimom PALM-COEIN:

• Polip
• Adenomioza
• Lejomiom
• Malignitet i hiperplazija
• Coagulopathy - Koagulopatija
• Ovulacijski poremećaji
• Endometrijska disfunkcija
• jatrogeni uzroci
• Neklasificirano

Lejomiomi su nadalje podijeljeni na submukozne i ostale, a ostali na intramuralne, subserozne i transmuralne. Općenito, PALM skupinu čine strukturni entiteti koji se mogu prikazati vizualno ili histopatološki ili na oba načina, dok skupinu COEI (iz preostalog dijela COEIN, jer je N-neklasificiran) čine uzroci koji nisu povezani sa strukturnim anomalijama. Ova klasifikacija daje osnovu za temeljita istraživanja i utvrđivanje uzroka krvarenja. Abnormalno uterino krvarenje može imati jedan ili više uzroka istovremeno, a neki od njih mogu biti oku nevidljivi.

Radna skupina FIGO-a koja se bavi poremećajima menstruacije, smatra da će usvajanje nazivlja, podjele i definicija AUB u cijelom svijetu poboljšati dijagnostiku i liječenje žena s abnormalnim uterinim krvarenjima, omogućiti komunikaciju među stručnjacima i usporedivost kliničkih istraživanja, što do sada po ovom pitanju, nije bio slučaj. Radna skupina ginekoloških kirurga sistematizirala je način liječenja žena koje imaju ovulacijski poremećaj, poremećaj hemostatske funkcije endometrija i lejomiom. Cilj je bio usporediti histerektomiju s manje invazivnim načinima liječenja. Uspoređeni su rezultati randomiziranih kontroliranih istraživanja liječenja AUB histerektomijom i ablacijom endometrija resektoskopskom petljom, rollerballom i termalnim balončićem sa intrauterinim sustavom s levonorgestrelom.

Pregledana je literatura objavljena između 1950. i siječnja 2011. te je načinjena lista 7 mogućih ishoda:

1. kontrola krvarenja
2. kvaliteta života
3. bol
4. seksualno zdravlje
5. zadovoljstvo pacijentice
6. potreba za dodatnim liječenjem
7. nuspojave i neželjeni učinci.

Od 5,503 naslova, samo je 18 radova iz 9 kliničkih istraživanja kvalitetno toliko da je zadovoljilo postavljene kriterije. Sedam je uspoređivalo histerektomiju s ablacijom, jedna histerektomiju s Mirenom i jedna histerektomiju s lijekovima.

Navodimo neke od rezultata:

• Kontrola krvarenja: za komparativnu analizu bili su primjenjivi samo podaci o amenoreji, a moglo se zaključiti samo da je kontrola krvarenja bolja nakon histerektomije, nego nakon ablacije endometrija.
• Kvaliteta života bila je bolja i nakon ablacije i nakon histerektomije. Čini se da u kvaliteti života nakon zahvata nije bilo značajne razlike.
• Bol, opća razina zdravlja i socijalna funkcija: tri istraživanja pokazala su signifikantnu prednost histerektomije za kontrolu navedenih parametara, a dvije od te tri vrednovali minimalno invazivnu histerektomiju kao (laparoskopska supracervikalna histerektomija, vaginalna histerektomija).
• Seksualno zdravlje: nije pokazana razlika između histerektomije i ablacije.
• Zadovoljstvo pacijentice: kvaliteta dokaza nije bila zadovoljavajuća, ali niti nije pokazala razliku histerektomije i ablacije.
• Potreba za dodatnim liječenjem: pokazuje se prednost histerektomije nad ablacijom.
• Nuspojave i neželjeni učinci:dokazi daju prednost postavljanju intrauterinog uloška s levonorgestrelom i ablaciji u odnosu na histerektomiju.

Kliničari trebaju biti educirani oko prednosti i nedostataka svake od mogućnosti (histerektomija, ablacija, LNG-IUS), tako da se o tome može raspraviti s pacijenticom. Načinjene su i praktične smjernice za liječenje ovulacijske disfunkcije i poremećaja hemostatskih funkcija endometrija povezanih s AUB. Ginekolozi trebaju educirati pacijentice oko učinkovitosti i rizika dostupnih načina liječenja abnormalnih uterinih krvarenja u kontekstu specifičnih simptoma, a sve zato da bi se mogao dati informirani pristanak. Savjetovanje uključuje potrebu za kontracepcijom, želju za trudnoćom, blizinu menopauze, kao i osobne potrebe i želje pacijentice.

Ako pacijentica želi potpuno prestati krvariti i izbjeći bol i bilo kakvo dodatno liječenje, prednost se daje histerektomiji. Ako želi izbjeći nuspojave liječenja i što kraće boraviti u bolnici, prednost se daje ablaciji endometrija. Ako želi povećati kvalitetu života, u obzir dolazi bilo koji od tih načina, ovisno o želji žene.

Temeljem kliničkih dokaza o djelotvornosti histerektomije u odnosu na LNG-IUS, preporučuje se:

• Ako pacijentica želi prestanak krvarenja i ne želi dodatno liječenje, prednost se daje histerektomiji.
• Ako pacijentica želi izbjeći nuspojave, prednost se daje Mireni.S
• Ako pacijentica želi poboljšati kvalietu života ili seksualno zdravlje, može se ponuditi bilo koje od ova dva liječenja.

Temeljem kliničkih dokaza o djelotvornosti histerektomije u odnosu na sistemsku terapiju:

• Ako želi biti amenoroična i izvjeći buduće intervencije, preporučuje se histerektomija.
• Ako želi izbjeći moguće neželjene posljedice, preporučuju se lijekovi.
• Ako želi poboljšati kvalitetu života, imati manje boli i poboljšati seksualni život, prikladni su i histerektomija i lijekovi.

Nije dana preporuka o standardnoj terapiji. Lijekovi uključuju kontracepcijske pilule, cikličke ili kontinuirane gestagene, konjugirane estrogene sa ili bez progestagena, inhibitore sinteze prostaglandina s hormonskom terapijom. Nema kontroliranih randomiziranih istraživanja nesteroidnih antireumatika ili traneksamične kiseline naprema histerektomiji, jer nema kvalitetno provedenih istraživanja načina liječenja koji bi bili alternativa histerektomiji, niti su se rezultati mogli uspoređivati zbog nekonzistentnog nazivlja korištenih pri dijagnozi AUB.

U budućnosti se očekuje veća kvaliteta istraživanja zahvaljujući promjenama koje je uveo FIGO, a koja će omogućiti davanje kliničkih preporuka za liječenje AUB povezanog s ovulacijskim poremećajima i poremećajima hemostatskih mehanizama endometrija.

 

Reference:
1. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13.
2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. The FIGO classification of causes of abnormal bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 2011;95(7):2204-2208.
3. Critchley HO, Munro MG, Broder M, Fraser IS. A five-year international review process concerning terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011;29(5):377-382.

 

Povezane teme

  Novosti - Sve