Hladne preporuke za vruće valove

Hladne preporuke za valove vrućine

Aktualno izdanje 'Ostati dobro' razmatra nove mogućnosti u liječenju menopauzalnih tegoba. Menopauza je oznaka za jedan jedini događaj u životu žene: njenu zadnju menstruaciju. Prosječna dob menopauze je 51,5 godina, a javlja se u rasponu 45 do 55 godina. 

Budući da se hormonska terapija (samo-estrogenska terapija nakon histerektomije, ili estrogensko-gestagenska terapija u prisutnosti maternice) više ne preporučuju za prevenciju kroničnih stanja, odluka tko treba hormonsko liječenje postala je osobnija i individualizirana. Odluka o liječenju temelji se na prisutnosti i težini menopauzalnih simptoma, uključujući valunge (valove vrućine) i dispareuniju (tegobe pri spolnom odnosu). To također znači da liječenje odgovara vrsti simptoma koje žena doživljava, uzimajući u obzir druga sadašnja i prošla medicinska stanja i bolesti. 

Dva nova selektivna modulatora estrogenskih receptora (SERMs) i stari lijekovi iz skupine antidepresiva (u novim dozama) mijenjaju lepezu mogućnosti liječenja menopauzalnih simptoma.
 

Vazomotorni simptomi: osjećaj vrućine, vrućine, vrućine?

Za neke žene je menopazalna tranzicija kao povjetarac, samo jeka na zaslonu radara. Za druge, to je beskrajni pakao. Valunzi se javljaju u 75% žena nakon menopauze. Deset godina nakon posljednje prirodne mjesečnice kod 10% žena još uvijek postoje vazomotorne tegobe. Kod nekih žena, simptomi će trajati i dulje. I do 16% žena u dobi od 85 godina i starijih još uvijek ima vazomotorne simptome.
 

"Nehormonsko" liječenje valunga

Za žene koje žele olakšanje od valova vrućine bez uzimanja hormona, lijek izbora može biti paroksetin (Brisdelle). Isti lijek je već odobren od strane američke Agencije za hranu i lijekove (FDA) za liječenje depresije, anksioznosti i opsesivno-kompulzivnih poremećaja, ali je doza drugačija. U lipnju 2013. godine, paroksetin je u manjoj dozi, u tabletama od 7,5 mg dnevno, uzet prije spavanja, odobren od strane FDA za liječenje umjerenih do teških valunga.

Sigurnost i djelotvornost lijeka su istraživane tijekom dva randomizirana, dvostruko slijepa, placebo-kontrolirana ispitivanja, uključujući više od 1,100 simptomatskih žena s dokumentiranim poboljšanjem simptoma nakon 12 i 24 tjedna praćenja. Treba napomenuti da mehanizam djelovanja nije poznat.

Budući da ovaj način liječenja valova vrućine ne koristi estrogene, postavljeno je pitanje sigurnosti uporabe paroksetina koda žena koje imaju ili su imali, rak dojke. Treba pripazite na oznaku upozorenja o interakciji lijeka / droge: Paroksetin snažno inhibira citokrom P450 enzima CYP2D6, koji metabolizira tamoksifen u endoxifen, koji je nositelj farmakološke aktivnosti. Paroksetin time smanjuje učinkovitost tamoksifena, pa ga ne treba propisivati ženama koje uzimaju tamoksifen. Ostala upozorenja uključuju povećani rizik krvarenja i rizik nastanka serotoninskog sindroma.

Spisak upozorenja uključuje i podatak o suicidalnosti, kao i na drugim pripravcima paroksetina. Ovo upozorenje je vjerojatno razlog da je Savjetodavni odbor FDA glasovao 10-4 protiv odobrenje za liječenje simptoma menopauze. Konstatirajući da se paroksetin može koristiti kao opcija bez hormona u liječenju valunga, mišljenje FDA je nadglasao Savjetodavni odbor i tako je odobreno liječenje valunga ovim lijekom.

Liječenje valunga uz zaštitu kostiju

U listopadu 2013. godine FDA je odobrila i kombinaciju konjugiranih estrogena (0,45 mg) s bazedoksifenom (Duavee®, 20 mg) za prevenciju osteoporoze i liječenju vazomotornih simptoma umjerenog do teškog intenziteta. Kliničko ispitivanje poznat kao SMART ("Selective Estrogens, Menopause, And Response to Therapy") pokazalo je smanjenje učestalosti valunga umjerenog i teškog intenziteta od 74% tijekom terapije od 12 tjedana. Klinička ispitivanja su pokazala značajno veću gustoću kostiju kuka i lumbalne kralježnice u usporedbi sa smanjenjem gustoće kostiju kod bolesnika koji su primali placebo. 

Bazedoksifen je SERM s oba estrogenska - agonističkog učinka (kosti) i -antagonističkog učinaka (endometrij). Ovaj antagonistički učinak na endometrij sprečava hiperplazija endometrija koja je povezana s estrogenom, što može dovesti do raka endometrija. Dakle, bazedoksifen pruža alternativu progestinima koji služe kao endometrijska zaštita. Kombinacija lijeka indicirana je samo za žene koje imaju maternicu. Bilo koje vaginalno krvarenje u pacijentica koje uzimaju ove lijekove mora se zasebno evaluirati. Upozorenja priložena pakiranju obeshrabruju dodatno uzimanje estrogena, progestina, ili agonista / antagonista estrogena, osim u kombinaciji koja je sadržana u lijeku. 

Postoje interakcije s nekim lijekovima (i sokovima!) kojih trebate biti svjesni. Istovremena primjena s CYP3A4 inhibitorima, uključujući eritromicin, klaritromicin, ketokonazol, itrakonazol, i ritonavir ali i grejp, smanjuje zaštitni učinak lijeka povećanjem izloženosti estrogenu;š to bi moglo povećati rizik za hiperplazije endometrija. Uputstvo za upotrebu, kaže da se ova kombinacija ne bi trebala koristiti od strane žena koje su imale trombozu ili problem sa zgrušavanjem krvi, problem s jetrom, kao i žene koje su imale rak dojke ili rak maternice.

Zbogom dispareuniji: seks, novi SERM i nove tehnologije

Neki mediji nazivaju ospemifen (Osphena ™) "novom ženskom Viagrom". Iako ne poboljšava seksualno uzbuđenje, ospemifen svakako može učiniti seks bezbolniji i udobniji (te stoga više poželjnim i ugodnim ). FDA odobrenje se temelji na 3 placebo-kontrolirane studije na više od 1,800 žena u postmenopauzi. Dva istraživanja su pokazala statistički značajno poboljšanje simptoma nakon 12 tjedana terapije, s treće istraživanje podržava dugoročnu sigurnost. S padom razinea estrogena, vaginalna stijenka se stanjuje, postaje sve više suha, krhka, i rastresita. Iako je FDA odobrila vaginalni estrogen u oblika supozitorija i kreme, ova terapija zahtijeva redovitu vaginalnu primjenu. Nova mogućnost liječenja s ospemifenom omogućuje liječenje vaginalne atrofije uzimanjem tablete od 60 mg oralno jednom dnevno (s hranom). 

Ospemifen je estrogenski agonist na tkivu vulve i vagine, što znači da u ovom području vezuje za estrogenske receptore i izaziva estrogenski učinak . SERM-ovi također mogu imati učinak sličan estrogenskom na endometrij, što može dovesti do endometrijske hiperplazije, na što ukazuje i FDA upozorenje na etiketi, zbog čega u nekim slučajevima treba razmisliti o dodatnom uzimanju gestagena. Uzimanje ospemifena nije bez rizika koje nosi hormonska terapija, FDA upozorava na povećane stope incidencije hemoragijskog moždanog udara i venske tromboze (1,45 na 1000 žena), ali su ovi rizici niski u usporedbi s onima koji se viđaju kod estrogenske terapije. Nedostatak ove terapije je izostanak povoljnog učinka na valove vrućine i prekomjerno znojenje, tako da ovaj lijek nije najbolje rješenje za žene koje već pate od vazomotronih simptoma. 

Nadasve novi način liječenja urogenitalne atrofije predstavlja primjena frakcijskog CO2 lasera – "MonaLisa Touch", kojeg je FDA odobrila u liječenje atrofičnih promjena u prosincu 2014. godine. Monalisa TouchTM novi je i nekirurški način liječenja vaginalne atrofije, stanja koje uzrokuje niz simptoma kao što su suhoća, svrbež, pečenje i bolnost tijekom spolnog odnosa, uključujući i inkontinenciju. Pored toga Monalisa TouchTM se može koristiti u estetska svrhe, kako bi se smanjio učinak starenja na vaginalno tkivo. Ovi simptomi su dio zajedničkog stanja poznatog pod nazivom urogenitalna atrofija. 

Svestranost MonaLisa TouchTM lasera proizlazi iz tehnologije koja se koristi za poboljšanje genitalne mukoze i obnavljanja pravilnih funkcija u području liječenja. Pomoću laserske svjetlosti koju oslobađa sonda koja se umeće u vaginu, frakcijski CO2 laserski sustav oslobađa toplinsku energiju u dubljim slojevima vaginalnog tkiva. Ovaj laserski puls stimulira prirodne procese povećanja protoka krvi i potiče stvaranje kolagena, koji poboljšavaju integritet i elastičnost genitalne mukoze. Postupak preoblikavanja vaginalnog tkiva učinkovit je u ublažavanju bolnosti kod vulvovaginalne atrofije ili jednostavnog poboljšanja elastičnosti vaginalnih stijenki za učinak pomlađivanja vagine. 

MonaLisa TouchTM je frakcijski CO2 laser, što znači da je aplikacija laserske svjetlosti ograničena na laserske stupce, između kojih su područja netaknutog tkiva. Upravo ovo zdravo tkivo pomaže u promicanju ozdravljenja i smanjuje vrijeme preoblikovanja tkiva nakon tretmana. Pored toga, MonaLisa TouchTM koristi posebne laserske pulseve, nazvane "D puls - DEKA puls", prema tvrtki koja je osmislila cijeli koncept, a koji omogućuju aplikaciju toplinske energije i optimalno zagrijavanje na određenim dubinama u tkivu, kako bi se postigao ciljani rezultat. 

Sam tretman je neinvazivan i ne zahtijeva anesteziju. Često se, za najbolje rezultate, preporučuje nekoliko tretmana. Objavljena istraživanja pokazuju da se najbolji učinak dobije nakon tri Monalisa TouchTM postupka, koji se obavljaju u mjesečnim razmacima. Većina pacijenata primjećuje značajno poboljšanje već nakon prvog postupka. Kod uznapredovalih promjena, pacijentima se preporučuje godišnja kontrola i eventualno ponavljanje postupka u godišnjim razmacima.

Nove preporuke za praktičare

Znanstvenici iz Australije sastavili su nove preporuke za liječenje menopauzalnih tegoba, koje su ovjerene od strane Međunarodnog društva za menopauzu. Preporuke uključuje osnovne informacije (uključujući i definicije pre, peri- i postmenopauze), kao i algoritme za izravnupomoć odgovarajućim režimom liječenja. Neki od dijelova bi dobro čitanje za žene koje prolaze kroz ovu tranziciju. Preporuke sažimaju nekoliko temeljnih stavova proizašlih iz Globalnog konsezusa za liječenje menopauzalnih tegoba iz 2013. godine (tablica).

Preporuke ne podržavaju složene kombinacije hormona. Autori imaju negativno mišljenje o primjeni dehidroepiandrosterona (DHEA), navodeći da oralna primjena DHEA nema učinak na vazomotorne simptome, promjene raspoloženja ili seksualnu disfunkciju. Podržana je primjena testosterona izjavom: "U odgovarajućim dozama, testosteron može poboljšati seksualnu želju i uzbuđenje." Međutim, ovo je dokument na temelju europskih iskustava. U Sjedinjenim Američkim Državama, nema testosterona u obliku tablete, krema, gelove, ili flastera, niti je odobrena primjena ovih lijekovau žena od strane FDA. 

The toolkit suggests tibolone as an alternative to estrogen/progestin therapy. Tibolone metabolites have estrogenic (protects bone, helps hot flashes, and helps vaginal tissue), progestogenic (on uterus), and androgenic (lowers high-density lipoprotein cholesterol) actions. Although tibolone is available in many countries throughout the world, it is not FDA-approved for use in the United States. The toolkit does discuss the FDA-approved bazedoxifene/estrogen combination and ospemifene but does not include mention of paroxetine. 

Kao alternativa estrogensko/gestagenskoj terapiji predložena je primjena tibolona. Metaboliti tibolona imaju estrogeni učinak (štite kosti, pomažu kod valunga i kod vulvovaginalne atrofije), gestagenski učinak (na maternicu), i androgeni učinak (smanjuje HDL kolesterol). Iako je tibolon dostupan u mnogim zemljama diljem svijeta, uporaba tibolona nije odobrena od strane FDA za uporabu u Sjedinjenim Američkim Državama. U ovim preproukama se ne raspravlja o FDA-odobrenoj kombinaciji bazedoksifena i estrogena, ospemifenu, ne spominju se paroksetin niti laserska terapija.

Aktualno stajalište

Za liječenje valunga, FDA je otvorio dvije nove mogućnosti:

• Estrogen u kombinaciji: SERM bazedoksifen / konjugirani estrogen (ako je maternica intaktna), nije potreban dodatni gestagen, i
• Paroksetin: nehormonska opcija (nemojte koristiti u bolesnica na tamoksifenu).

Za liječenje vaginalne i atrofije vulve, kao i dispareunije, postoji dvije nove FDA-odobrene opcije: oralni pripravak: Ospemifen kojemu se može dodati progestin u žena s očuvanom maternicom i druga, nehormonska opcija u liječenju atrofije je vulvovaginalna laserska fototerapija "MonaLisa Touch". 

To ne znači da su estrogen i progesteron "out". Razlog je što prevenciju kroničnih bolesti nije potrebno liječiti hormonskim lijekovima u menopauzi. Ako je potrebna hormonska terapija, treba koristiti najmanju dozu koja ublažava simptome, kroz najkraće vremensko razdoblje. Nove mogućnosti za liječenje simptome uzimaju u obzir sklonosti pacijenta i prisutnost drugih medicinskih stanja.

Cool Tips for Menopausal Hot Flashes, Medscape 2014.