Hipertireoza

Klinička  hipertireoza (nizak stimulirajući hormon štitnjače [TSH], povišen slobodni  tiroksin [T4] i/ili trijodtironin [T3]) je relativno manje česta tijekom trudnoće,  javlja se u 0,1 do 0,4 posto svih trudnoća.

Dijagnoza  hipertireoze kod trudnica ista je kao kod netrudnica  i muškaraca, ali postoje specifični problemi.  Dijagnoza bolesti štitnjače tijekom trudnoće zahtijeva razumijevanje promjena fiziologije štitnjače i testova funkcije štitnjače koji prate normalnu trudnoću.

Kako bi se  zadovoljile povećane metaboličke potrebe tijekom normalne trudnoće, postoje promjene u fiziologiji štitnjače koje se odražavaju u promijenjenim testovima funkcije štitnjače.

Ove promjene uključuju sljedeće:

•  Globulin koji veže hormon štitnjače (TBG) povisuje koncentraciju ukupnog T4 i ukupnog T3, ali uredne su vrijednosti slobodnog T4 ili slobodnog  T3.
• Povišene koncentracije ljudskog korionskog gonadotropina u serumu tijekom rane trudnoće, pa čak i veće koncentracije u žena s hiperemezom gravidarumom ili višestrukim trudnoćama mogu rezultirati prolaznom subkliničkom ili rijetko kliničkom hipertireozom.
   

Kliničke manifestacije  

Mnogi od nespecifičnih simptoma povezanih s trudnoćom slični su onima povezanih s hipertireozom, uključujući tahikardiju, netoleranciju topline i povećano znojenje. Dodatni simptomi uključuju anksioznost,  tremor ruku  i mršavljenje unatoč normalnom ili povećanom apetitu. Specifični nalazi poput gušavosti i oftalmopatije ukazuju na Gravesovu hipertireozu.

Komplikacije trudnoće

Klinička hipertireoza

(nizak  TSH, slobodni T4 i/ili T3  koji prelaze tromjesečne uobičajene referentne raspone ili ukupni  T4 i T3 koji prelaze 1,5 puta vrijednosti za netrudnice) je povezana s povećanim stopama sljedećih komplikacija:

• spontani pobačaj
• preuranjeni porođaj
• niska porođajna težina
• mrtvorođenje
• preeklampsija
• zatajenje srca

Studija 180 trudnoća kompliciranih kliničkom hipertireozom u usporedbi s 360 kontrola zabilježila je višu stopu hipertenzije kod  majke i 1,3 do 1,4 puta povećan rizik od fetalnog ograničenja rasta, niske porođajne težine  i prijevremenog porođaja. 

Subklinička hipertireoza

(nizak TSH, s normalnim slobodnim T4 i T3 koristeći tromjesečne uobičajene referentne raspone ili ukupni T4 i T3 koji su manji od 1,5 puta od raspona za netrudnice).U jednom izvješću o 433 žene sa subkliničkom hipertireozom, nije bilo dokaza štetnih ishoda trudnoće

Laboratorijski nalazi

Zbog promjena fiziologije štitnjače tijekom normalne trudnoće, testove štitnjače može biti teško protumačiti. Većina trudnica sa značajnom kliničkom hipertireozom u prvom tromjesečju imaju  TSH ispod vrijednosti  kod  asimptomatskih zdravih trudnica (tj, < 0,01 mu/L), i povišen slobodni  T4 i/ili slobodni  T3 (ili ukupni  T4 i/ili ukupni  T3). 

Prolazna subklinička hipertireoza (koncentracija ukupnog i slobodnog T4 i T3 je u normalnom rasponu za trudnoću u prisutnosti subnormalnog TSH-a) u prvom tromjesečju trudnoće smatra se normalnim fiziološkim događanjem. Tijekom normalne trudnoće, pretrage funkcije štitnjače treba tumačiti na temelju populacijskih vrijednosti, TSH-a i T4 referentnog raspona za trudnice . U nekoliko populacijskih ispitivanja, donja granica referentnog raspona za TSH u zdravih trudnica tijekom prvog tromjesečja bila je u rasponu od 0,03 do 0,1 mU/L . U jednoj od najvećih populacijskih studija (preko 13.000 trudnica), referentni raspon (2,5 do 97,5%) za TSH u prvom tromjesečju bio je 0,08 do 2,99 mU/L . Ukupne razine T4 i T3 tijekom trudnoće su 1,5 puta više nego u netrudnica zbog globulina koji veže hormon štitnjače (TBG).

Dijagnoza

Dijagnoza prave hipertireoze tijekom trudnoće može biti teška zbog promjena u funkciji štitnjače koja se javlja tijekom normalne trudnoće.  Dijagnoza hipertireoze tijekom trudnoće temelji se na kliničkim manifestacijama i testovima funkcije štitnjače. Specifični zaključci o fizičkom pregledu kao što su gušavost i oftalmopatija ukazuju na Gravesovu hipertireozu.

Kada postoji klinička sumnja na hipertireozu, potrebno je izmjeriti TSH. Ako je razina TSH < 0,1 mU/L, potrebno je izmjeriti ukupni i slobodni  T4 (ili T4 index). Ako je slobodni  ili ukupni T4 u normalnom rasponu za trudnoću, također treba izmjeriti ukupni T3. Dijagnoza kliničke  hipertireoze tijekom trudnoće treba se temeljiti prvenstveno na smanjenoj (< 0,1 mu/l) ili nedetektiranoj (< 0,01 mu/l)  TSH vrijednosti i vrijednosti slobodnog T4 i/ili slobodnog T3 (ili ukupnog  T4 i/ili ukupnog  T3)  koje prelazi uobičajeni raspon za trudnoću.

Nakon što se uspostavi dijagnoza hipertireoze, treba odrediti uzrok hipertireoze. Iako hipertireoza  bilo kojeg uzroka može zakomplicirati trudnoću, Gravesova bolest (koja se javlja u 0,1 do 1 posto svih trudnoća), te hipertireoza ljudskog korionskog gonadotropina (hCG) zbog gestacijske prolazne tireotoksičnosti (1 do 3% u trudnoći) najčešći su uzroci hipertireoze .

Ostali uzroci hipertireoze (uključujući tihi ili subakutni tireoiditis, toksični adenom, toksičnu multinodularnu strumu) su manje česti tijekom trudnoće.

Primarni cilj je diferencirati Gravesovu bolest od hipertireoze posredovane hCG-om.

Ova dva poremećaja obično se može razlikovati na temelju kliničkih nalaza i laboratorijskih testova. U centrima u kojima je stručno znanje dostupno, ultrazvuk s mjerenjem krvnog protoka štitne žlijezde može pomoći u dijagnozi Gravesove bolesti. 

• Klinički nalazi – iako su klinički simptomi slični, prisutnost gušavosti ili oftalmopatije na fizičkom pregledu favorizira dijagnozu Gravesove bolesti. Goiter nije klasična klinička značajka hipertireoze posredovane hCG-om, ali može biti prisutan. Gravesova bolest obično postaje manje teška u kasnijim fazama trudnoće zbog smanjenja koncentracije antitijela  na TSH receptore (TRAb) ili, rijetko, posredovana promjenom aktivnosti TRAb od stimulacije do blokiranja.
• Laboratorijska evaluacija – TRAb su pozitivni u 96 do 97 posto bolesnika s Gravesovom bolešću, te stoga prisutnost TRAb potvrđuje dijagnozu Gravesove bolesti
• UZV slika – u iskusnim rukama, ultrazvuk štitnjače s Doppler protokom može biti koristan za razlikovanje Gravesove bolesti (visokog protok krvi) od  postporođajnog tireoiditisa (nizak protok krvi) . Međutim, njegova korisnost u dijagnosticiranju hipertireoze posredovane hCG-om  je nepoznat. Radionuklidna slika štitnjače obično se izvodi u netrudnih pacijentica kako bi se razlikovala Gravesova bolest od tireoiditisa. Međutim, radionuklidna pretraga je kontraindicirana kod trudnica.

Gravesova bolest  

Gravesova bolest je sindrom koji se može sastojati od hipertireoze, gušavosti, bolesti očiju (orbitopatija), a povremeno i dermopatija koja se očituje pretibijalnim ili lokaliziranim miksedemom. Pojmovi Gravesova bolest  i hipertireoza nisu sinonimi, jer neke pacijentice mogu imati orbitopatiju, ali nemaju hipertireozu, i postoje mnogi drugi uzroci hipertireoze uz Gravesovu bolest. Hipertireoza je najčešća značajka Gravesove bolesti, koja utječe na gotovo sve bolesnike, te je uzrokovana TRAb koji aktiviraju receptore, čime se stimulira sinteza  hormona štitnjače i izlučivanje, kao i rast štitnjače (uzrokujući difuznu gušavost). Prisutnost TRAb u serumu i orbitopatije na kliničkom pregledu razlikuje poremećaj od drugih uzroka hipertireoze. Štitnjača je obično, ali ne uvijek, difuzno povećana.

Hipertireoza posredovana hCG-om 

Tijekom normalne trudnoće, serumska koncentracija ljudskog korionskog gonadotropina (hCG) raste ubrzo nakon oplodnje i  vrh je u 10. do 12. tjednu gestacije, nakon čega se razine smanjuju. Postoji znatna homologija između beta-podjedinica hCG-a i TSH. Kao rezultat toga, hCG ima slabu štitnjača-stimulirajuću aktivnost i može uzrokovati hipertireozu tijekom razdoblja najviših serumskih koncentracija hCG-a.  Postoji nekoliko primjera hipertireoze posredovane hCG-om: Gestacijska prolazna tireotoksikoza — tijekom vremena vršne koncentracije hCG-a (10. do 12. tjedna), ukupna koncentracija T4 i T3 u serumu se povećava. Serumske koncentracije slobodnog T4 i T3 neznatno se povećavaju, obično unutar normalnog raspona, a koncentracije TSH u serumu se primjereno smanjuju. Ovaj fenomen se zove gestacijska prolazna tireotoksikoza (GTT).

Hiperemeza

Hiperemeza je sindrom mučnine i povraćanja povezanih s gubitkom težine 5% ili više tijekom rane trudnoće koja se javlja u 0,1 do 0,2 posto trudnoća. Žene koje razviju hiperemezu  imaju višu serumsku koncentraciju hCG-a  i estradiola od normalnih trudnica. Osim toga, njihov hCG ima jaču štitnjača-stimulirajuću aktivnost. Stoga su koncentracije TSH u serumu često niže od onih kod normalnih trudnica (60 naspram 9 posto imaju nizak serumski TSH u jednoj studiji). Neke od tih trudnica imaju visoke vrijednosti serumskog slobodnog T4  i, stoga, imaju kliničku hipertireozu. Hiperemeza obično ne zahtijeva liječenje. Kao i hiperfunkcija štitnjače, povraćanje je također proporcionalno povišenju serumskih koncentracija hCG i estradiola, a smatra se da je uzrokovano estradiolom . Ako klinička hipertireoza traje više od nekoliko tjedana ili nakon prvog tromjesečja, vjerojatno nije posredovana hCG-om.

Trofoblastična hipertireoza

Hipertireoza također može nastati kod gestacijske trofoblastične bolesti. Molarna trudnoća je benigna, ali može dovesti do kororiocarcinoma. Oba su povezana s visokim koncentracijama hCG-a .

U prošlosti, približno 55 do 60 posto žena s trofoblastičnom bolesti  imalo je kliničku hipertireozu u vrijeme dijagnoze. Međutim, kod pregleda 196 bolesnica iz Ujedinjenog  Kraljevstva liječenih od gestacijske trofoblastične bolesti između 2005. i 2010., biokemijska hipertireoza bila je prisutna u 7 posto i klinička hipertireoza u samo 2 posto slučajeva. Razlika u prevalenciji  je vjerojatno povezana s ranijom dijagnozom trofoblastične bolesti zbog primjene ultrazvuka i praćenja serumskog beta-hCG-a.

Većina pacijentica s hipertireozom uzrokovanom  trofoblastičnom bolesti imaju normalnu štitnu žlijezdu i nekoliko simptoma viška hormona štitnjače. Međutim, neke bolesnice imaju više tipičnih kliničkih nalaza hipertireoze i difuzne gušavosti, ali oftalmopatija nije prisutna. Mučnina i povraćanje mogu prevladati, kao u hiperemeze gravidarum. Obiteljska gestacijska hipertireoza — ponavljajuća gestacijska hipertireoza opisana je u jednoj obitelji zbog mutacije receptora za tireotropin koji je preosjetljiv na fiziološke koncentracije hCG-a .

Izvor UpToDate

Poliklinika Harni