Liječenje hipertireoze u trudnoći

Endokrinološko društvo i Američka udruga štitnjače (ATA) objavili su kliničke smjernice za tretiranje disfunkcije štitnjače tijekom trudnoće. Preporuke za liječenje većinom se temelje na promatračkim studijama i kliničkom iskustvu.

Cilj liječenja je očuvanje trajne, ali blage hipertireoze kod majke u pokušaju da se spriječi hipotireoza fetusa, jer je fetalna štitnjača osjetljivija na djelovanje antitiroidnih lijekova. Pretjerano liječenje majčine hipertireoze tionamidnim antitiroidnim lijekovima (ATD) može uzrokovati fetalnu gušu i primarnu hipotireozu. S druge strane, prolazna centralna hipotireoza može se primijetiti u dojenčadi čije su majke imale loše kontroliranu hipertireozu tijekom trudnoće, vjerojatno zbog supresije osi fetalne hipofize i štitnjače.

Da bi se postigao cilj blage hipertireoze, koncentraciju slobodnog tiroksina (T4) u serumu majke treba održavati na ili neposredno iznad normalnog raspona za tromjesečje trudnoće ili (posebno ako nije dostupan referentni raspon specifičan za tromesečje) ukupni T4 i trijodtironin (T3) treba održavati na 1,5 puta iznad referentnog raspona za ne-trudnice. Serumska koncentracija stimulirajućeg hormona štitnjače (TSH) trebala bi biti ispod referentnog raspona za trudnoću (npr. cilj TSH približno 0,1 do 0,3 mU / L), koristeći najnižu moguću dozu lijekova.

Za postizanje ovih ciljeva potrebno je često ocjenjivanje rada štitnjače (tj. u razmacima od četiri tjedna) uz odgovarajuće prilagođavanje doze lijekova.

Indikacije za liječenje

Žene sa simptomatskom, umjerenom do teškom, kliničkom hipertireozom zbog Gravesove bolesti, toksičnog adenoma, toksične multinodularne guše ili gestacijske trofoblastične bolesti zahtijevaju liječenje hipertireoze.

Takve će pacijentice gotovo uvijek imati vrijednosti TSH ispod 0,05 mU / L i povišene koncentracije slobodne T4 i / ili ukupne koncentracije T4 i T3 koje prelaze 1,5 puta gornju granicu normale za ne-trudnice.

Iako se hipertireoza zbog gestacijske trofoblastične bolesti rješava liječenjem osnovne gestacijske trofoblastične bolesti i naknadnom normalizacijom razine humanog korionskog gonadotropina (hCG), simptomatskim ženama je potreban tretman prije operacije. Nije svim bolesnicama s biokemijskom, kliničkom hipertireozom potrebno liječenje ako je hipertireoza blaga, jer je cilj liječenja održati blagu hipertireozu kod majke.

Liječenje hipertireoze nije potrebno u sljedećim slučajevima:

• Prolazna, subklinička hipertireoza (normalna koncentacija ukupnog ili slobodnog T4 i T3 u trudnoći i subnormalna koncentracija TSH) u prvom tromjesečju trudnoće, jer se smatra normalnim fiziološkim nalazom i stoga ne zahtijeva terapiju.
• Klinička hipertireoza posredovana hCG-om (nazvana i gestacijska prolazna tireotoksikoza), jer je obično prolazna i blaga.
• Hipertireoza povezana s hiperemezom gravidarum, jer je obično blaga i prestaje kako proizvodnja hCG pada (od 16. do 18. tjedana gestacije). Žene s ozbiljnom hiperemezom, međutim, zahtijevaju liječenje dehidracije intravenskim tekućinama.
• Subklinička i blaga, asimptomatska, klinička hipertireoza zbog Gravesove bolesti, toksičnog adenoma ili toksične multinodularne guše.

Subklinička hipertireoza (subnormalan TSH i slobodni T4 unutar referentnog raspona specifičnog za tromjesečje ili ukupni T4 i T3 <1,5 puta iznad gornje granice normale za ne trudnice) nikad ne zahtijeva liječenje tijekom trudnoće.

Biokemijska, klinička hipertireoza (subnormalan TSH i slobodni T4 iznad referentnog raspona specifičnog za tromjesečje ili ukupni T4 i T3> 1,5 puta iznad gornje granice normale za netrudnice) možda neće trebati liječenje ako su blagi i asimptomatski (ili minimalno simptomatski), budući da cilj liječenja je održavanje blage majčinske hipertireoze.

Kod trudnica koje se prate bez terapije, mjeri se TSH, slobodni T4 (ako postoji referentni raspon za tromjesečje) i / ili ukupni T4 i T3 svakih četiri do šest tjedana.

Terapijske mogućnosti

Terapijske mogućnosti za trudnice s hipertireozom ograničene su zbog potencijalnih štetnih efekata na fetus. Većina žena liječi se tionamidima. Tireoidektomija u drugom tromjesečju mogućnost je za žene koje nisu u stanju uzimati tionamide.

• Tionamidi su primarno liječenje hipertireoze zbog Gravesove bolesti, toksičnog adenoma ili toksične multinodularne guše tijekom trudnoće. Aktivno se transportiraju u štitnjaču, gdje inhibiraju organifikaciju joda na tirozinske skupine na tireoglobulinu, kao i sparivanje jodtirozina.
• Beta blokatori, poput metoprolola ili propranolola (ali ne atenolola), mogu se koristiti za liječenje tahikardije i tremora. Oni su primarno liječenje za bolesnice s hidatiformnom molom ili gestacijskom trofoblastičnom neoplazijom koje uglavnom ne mogu čekati tri do šest tjedana da tionamidi kontroliraju hipertireozu prije operacije.
   

Općenito, dugoročno liječenje beta blokerima (dulje od dva do šest tjedana) treba izbjegavati u trudnoći zbog rizika od usporavanja rasta i hipoglikemije fetusa, posebno kod liječenja s atenololom .

• Tireoidektomija tijekom trudnoće rijetko je potrebna, ali nudi mogućnost ženama koje ne toleriraju tionamide zbog alergije ili agranulocitoze.
• Plazmafereza se također koristi za brzo suzbijanje hipertireoze kod žena s trofoblastičnom bolešću i teškom hipertireozom.

Ovdje navedeni pristup sličan je onome Endokrinološkog društva i Američke udruge štitnjače (ATA) za kontrolu disfunkcije štitnjače tijekom trudnoće. Većina rasprave usredotočena je na liječenje Gravesove bolesti tijekom trudnoće, jer su toksični adenom, toksična multinodularna guša i gestacijska trofoblastična bolest relativno rjeđi.

Trudnicama sa simptomatskom, umjerenom do teškom hipertireozom, mogu se dati beta blokeri za ublažavanje simptoma. Obično se započinje s metoprololom 25 do 50 mg dnevno. Alternativna opcija je propranolol, 20 mg svakih šest do osam sati. Doza se može povećati prema potrebi za kontrolu simptoma. Međutim, ako je moguće, beta blokatore treba maknuti čim tionamidi reguliraju hipertireozu, jer su nakon primjene beta blokatora prijavljeni povremeni slučajevi neonatalnog ograničenja rasta, hipoglikemije, respiratorne depresije i bradikardije.

U retrospektivnoj analizi, žene s kroničnom hipertenzijom koje su koristile atenolol u ranoj (15 tjedana gestacije) u usporedbi s kasnom (trudnoćom od 30 tjedna) imale su znatno manje bebe. Bilo je jedno izvješće u kojem se navodi veća stopa spontanih pobačaja kod žena s hipertireozom liječenih i tionamidom i propranololom u usporedbi sa samim tionamidom . U većine bolesnica beta blokatori se mogu i trebaju prekinuti u roku od dva do šest tjedana.

Trudnice s umjerenom / teškom hipertireozom dijagnosticiranom prije trudnoće

Za trudnice s umjerenom do teškom hipertireozom zbog Gravesove bolesti, toksičnog adenoma ili toksične multinodularne guše, tionamidi su prvi izbor liječenja za smanjenje sinteze hormona štitnjače. I metimazol i propiltiouracil (PTU) vjerojatno prelaze placentu s jednakom kinetikom prijenosa i imaju slične učinke na štitnjaču fetusa. U jednom izvješću o 77 novorođenčadi majki eutiroida liječenih PTU-om ili metimazolom nije bilo značajnih razlika u koncentraciji TSH-a izmjerenoj u krvi iz pupkovine prilikom rođenja.

Niska funkcija štitnjače pri rođenju nalazi se u otprilike polovice novorođenčadi čije su majke tijekom trudnoće primale PTU ili metimazol i koje su imale serumske koncentracije T4 u normalnim (ne-trudničkim) rasponima. Unatoč tim opažanjima, dvije su studije izvijestile da su rezultati kvocijenata inteligencije (IQ) djece koja su izložena tionamidima in utero, koja su bila eutiroidna pri rođenju, bili normalni.

Prije uvođenja tionamida, potrebno je napraviti krvne pretrage, uključujući kompletnu krvnu sliku, deferencijalnu krvnu sliku i profil jetre (bilirubin i transaminaze). Tionamidi se ne daju bolesnicama s početnim apsolutnim brojem neutrofila <1000 stanica / mikroL ili povišenim jetrenim transaminazama (pet puta više od gornje granice normale), osim u odabranih bolesnica nakon pažljive procjene koristi i rizika.

Preparati tionamida dostupni u Sjedinjenim Državama su PTU i metimazol. Karbimazol je dostupan u drugim zemljama. Karbimazol se u potpunosti metabolizira u metimazol, iako je doza karbimazola potrebna za dobivanje ekvivalentne doze metimazola veća za oko 40 posto. Izbor tionamida ovisi o tome u kojem trimestru se lijek započinje. Metimazolu se daje prednost u drugom i trećem tromjesečju a PTU-u tijekom prvog tromjesečja trudnoće.

Žene kojima je dijagnosticirana Gravesova bolest prije trudnoće koje uzimaju metimazol mogu:

• Izabrati definitivnu terapiju operacijom ili radiojodom prije trudnoće. Tada bi trebale odgoditi trudnoću sve dok nisu postale eutiroide nakon definitivnog liječenja i zamjenske terapije. Ova se opcija preporučuje ženama kojima su potrebne velike doze metimazola za održavanje eutiroidnog stanja.
• Prije pokušaja začeća potrebno je uzimati PTU. Ova je opcija najrazumnija kod mlađih žena za koje se očekuje začeće u roku od jednog do tri mjeseca.
• Preporuka je preći na  PTU čim se potvrdi trudnoća. Ova je opcija razumnija kod starijih žena i onih koje imaju poteškoća u začeću. Preporučuje se testiranje na trudnoću svakog tjedna.
• Kod prekida primjene metimazola potreban je pažljivi nadzor testova rada štitnjače (tjedno tijekom prvog tromjesečja, a zatim mjesečno). Ova je opcija najbolja za žene koje su već liječene metimazolom od 12 do 18 mjeseci, imaju normalnu razinu TSH, na terapiji su malim dozama i negativna su protutijela na tireotropinske receptore (TRAb). Ako se hipertireoza ponavlja nakon prekida liječenja, bolesnicu treba liječiti PTU-om (ako se recidivi pojave u prvom tromjesečju) ili metimazolom (ako se relaps dogodi nakon prvog tromjesečja).

Pacijentice koje uzimaju PTU tijekom prvog tromjesečja mogu ga nastaviti tijekom ostatka trudnoće ili prebaciti natrag na metimazol na početku drugog tromjesečja, kako je opisano neposredno u nastavku.

Trudnica s umjerenom / teškom hipertireozom dijagnosticiranom u 1. tromjesečju trudnoće

Žene kojima je dijagnosticirana simptomatska, umjerena do teška hipertireoza tijekom prvog tromjesečja trudnoće trebaju uzimati PTU. Pacijentice mogu nastaviti uzimati PTU do kraja trudnoće ili se prebaciti na metimazol nakon 16. tjedna. Klinička praksa je različita, a odluku treba donijeti nakon rasprave o mogućnostima s pacijenticom i uzimajući u obzir njihove sklonosti. Budući da je metimazol snažniji od PTU-a, prebacivanje može povećati rizik od hipotireoze kod majke ili fetusa. Dok prelazak na metimazol smanjuje izloženost PTU-u koji ima ozbiljniju hepatotoksičnost od metimazola, većina slučajeva zatajenja jetre javlja se tijekom prvih 60 dana liječenja.

Trudnica s umjerenom / teškom hipertireozom dijagnosticiranom nakon 1. tromjesečja trudnoće

Žene s dijagnosticiranom simptomatskom, umjerenom do teškom hipertireozom nakon prvog tromjesečja trebaju uzimati metimazol. Sva tri antitiroidna lijeka (ATD) povezana su s mogućim teratogenim učincima, ali teratogeni učinci su teži kod metimazola i karbimazola u usporedbi s PTU-om. Postoje brojni slučajevi aplazije kutisa - oštećenje vlasišta kod novorođenčadi koja su izložena metimazolu in utero.

Razdoblje od 6. do 10. tjedna gestacije je najvećeg rizika za urođene mane zbog izloženosti tionamidima. Zbog toga se preporučuje PTU tijekom prvog tromjesečja. Međutim, izvješća o teškom zatajenju jetre povezanih s PTU-om izazvala su zabrinutost zbog rutinske primjene PTU-a, uključujući i uporabu PTU-a u trudnoći. Methimazol je također povezan s bolestima jetre, ali to je obično zbog kolestatske disfunkcije, a metimazol ima manju vjerojatnost da izazove zatajenje jetre nego PTU. Svakako, žena s blagim porastom transaminaza tijekom uzimanja PTU-a tijekom prvog tromjesečja trebala bi biti prebačena na metimazol tijekom drugog tromjesečja, ali zbog zabrinutosti da će metimazol (koji je jači od PTU-a) dovesti do prolazne hipotireoze majke ili fetusa endokrinolozi koji liječe pacijentice koje su stabilne na PTU mogli bi radije nastaviti PTU tijekom trudnoće.
 

Sljedeće studije ilustriraju raspon prijavljenih teratogenih učinaka tionamida:

• U Velikoj Britaniji spontanim prijavljivanjem nuspojava lijekova tijekom 47-godišnjeg razdoblja pronađeno je 57 slučajeva s 97 anomalija kod uzimanja karbimazola i samo šest slučajeva s 11 anomalija za PTU; međutim, relativna uporaba ovih dvaju lijekova u trudnica nije poznata.
• U populacijskom istraživanju na Tajvanu, nije povećan rizik od urođenih anomalija kod beba hipertireoidnih žena liječenih bilo PTU-om (n = 630 žena) ili metimazolom (n = 73 žene). Mali broj žena liječenih metimazolom možda je utjecao  da ova studija nije dovoljna da se otkrije teratogeni učinak.
• U japanskom istraživanju trudnica s Gravesovom bolešću, 50 od 1231 pacijentice (4,1 posto) liječenih metimazolom, 12 od 1399 (1,9 posto) liječenih PTU-om, a 40 od ​​1906 (2,1 posto) koje nisu primale ATD imali su kongenitalne malformacije.
• U kohortnom istraživanju u Danskoj (817.093 živorođene novorođenčadi, 1820 izloženo ATD-u), prevalencija urođenih oštećenja bila je značajno veća kod djece izložene bilo kojem ATD-u . Karbimazol i PTU bili su povezani s malformacijama mokraćnog sustava, a PTU s malformacijama u predjelu lica i vrata. Koanalna atrezija, atrezija jednjaka, omfalokela, anomalije omfalomezenterija i aplazija kutisa česti su u djece izložene metimazolu / karbimazolu. Prirođene mane povezane s PTU bile su manje ozbiljne, ali 9 od 14 djece podvrgnuto je kirurškoj korekciji.
• U slično dizajniranoj studiji u Švedskoj, učestalost urođenih mana bila je slična kod djece izložene metimazolu (6,8 posto) ili PTU (6,4 posto), ali nije bila veća od učestalosti urođenih oštećenja u usporedbi s djecom koja nisu izložena ATD-u (8 posto).
• U korejskoj bazi podataka nacionalnog zdravstvenog osiguranja za 2.886.970 trudnoća 12.891 je bilo izloženo ATD-u. Apsolutno povećanje prevalencije malformacija na 1000 živorođenih bilo je 8,81 samo za PTU nasuprot 17,05 za sam metimazol i 16,53 za izloženost oboma tijekom prvog tromjesečja. Veće doze metimazola povezane su s većim rizikom od urođenih mana.

Da bi umanjili rizik od hipotireoze kod fetusa, dajemo najnižu dozu tionamida potrebnu za kontrolu rada štitnjače:

• PTU 50 mg dva do tri puta dnevno
• Metimazol 5 do 10 mg dnevno, ili
• Karbimazol 5 do 15 mg dnevno

Međutim, u bolesnica s teškom hipertireozom mogu biti potrebne pune početne doze PTU (100 mg tri puta dnevno) ili metimazola (10 do 30 mg dnevno).

Za bolesnice koji prelaze sa PTU-a na metimazol, potrebno je izabrati najbližu aproksimaciju doze. Iako je omjer potencijala PTU-a i metimazola neizvjestan, kliničko iskustvo sugerira da je metimazol 20 do 30 puta jači na osnovi miligrama-miligrama. Stoga bi 300 mg PTU-a bilo ekvivalentno 10 ili 15 mg metimazola.

Gravesova bolest se često poboljša u trećem tromjesečju. Kad god je to moguće, na temelju testova štitnjače i procjene mjerenja TRAb-a, tionamide treba smanjiti i potencijalno prekinuti tijekom trećeg tromjesečja.

Malo je je vjerojatno da će se toksični adenom i toksična multinodularna guša vratiti tijekom trudnoće, pa se stoga žene s hipertireoidizmom zbog tih poremećaja obično drže na tionamidima tijekom trudnoće.

Testovi funkcije štitnjače

Testove rada štitnjače (TSH i slobodni T4 ili ukupni T4 ako referentni raspon specifičan za tromjesečje nije dostupan za slobodni T4) treba odrediti svaka četiri tjedna tijekom trudnoće. Ako se tionamidi prekidaju u ranoj trudnoći, testove štitnjače treba provjeravati tjedno tijekom prvog tromjesečja, a zatim mjesečno.

Dodatni oprez potreban je nakon prebacivanja na tionamide. Ispitivanja štitnjače treba obaviti dva tjedna nakon prelaska kako bi se osiguralo da je eutiroidno stanje održano i da se izbjegne majčino predoziranje i hipotireoza fetusa.

Dozu tionamida treba prilagoditi na temelju rezultata testova funkcije štitnjače kako bi se održale koncentracije slobodnog T4 na ili malo iznad gornje granice normale, koristeći referentni raspon za tromjesečje ili ukupni T4 i T3 (ako normalni rasponi za slobodni T4 specifični za tromjesečje nisu dostupni) treba održavati na približno 1,5 puta više od gornje granice normale za ne-trudnice. Serumske koncentracije TSH treba održavati ispod referentnog raspona za trudnoću.

Konačno, potrebne su male doze PTU ili metimazola (npr. 50 mg dva puta dnevno ili manje za PTU; 2,5 do 5 mg dnevno za metimazol). Moguće je ukinuti tionamid tijekom trećeg tromjesečja kod najmanje jedne trećine žena. U ovom slučaju testove štitnjače treba napraviti dva tjedna nakon prekida, a zatim mjesečno. Poboljšanje hipertireoze tijekom trudnoće napreduje zbog pada serumskih koncentracija TRAb-a, ili rijetko, porasta antitijela koja blokiraju receptore za TSH . Međutim, Gravesova hipertireoza često se pogoršava poslije porođaja.

Nadzor funkcija štitnjače u trudnoći

Nadzor funkcije štitnjače tijekom trudnoće važan je jer majčina hipertireoza u trećem tromjesečju može povećati rizik od male porođajne težine (neovisno o riziku od Gravesove bolesti novorođenčeta).

Za žene kojima je dijagnosticirana hipertireoza tijekom trudnoće i koje će uzimati tionamide, treba izmjeriti serumski TRAb  i, ako je povišen, ponovno u dobi od 18. do 22. tjedna i u razdoblju od 30. do 34. tjedna gestacije.

Nestanak TRAb-a ukazuje na potencijalnu remisiju Gravesove bolesti, a doza tionamida može se smanjiti i ukinuti.Visoka razina TRAb-a u kasnoj trudnoći povezana je s povećanim rizikom od fetalne i novorođenačke hipertireoze.

Zatajenje jetre vezano za PTU, koje se može pojaviti u bilo koje vrijeme tijekom liječenja, ima nagli početak i progresivan tijek. Stoga, ATA i Američka uprava za hranu i lijekove (FDA) trenutno ne predlažu rutinsko praćenje rada jetre. Pacijentice treba savjetovati da prestanu uzimati lijekove i da se obrate svom liječniku ako razviju slabost, nelagodu, mučninu i povraćanje, žuticu, tamni urin ili stolicu svijetle boje.

Neki kliničari i njihovi pacijenti radije prate funkciju jetre svaka četiri tjedna kada se uzima krv za procjenu rada štitnjače. Ako se odabere ovaj pristup, PTU treba prekinuti ako su transaminaze u serumu tri puta više od gornje granice normale. Pokazalo se da ovaj pristup smanjuje rizik od zatajenja jetre povezanog s PTU-om. Nakon prekida liječenja, bolesnicu treba pomno pratiti čestim mjerenjima transaminaza kako bi bili sigurni da se vraćaju u normalu. Ako se progresivno povećavaju, preporučuje se hitno upućivanje liječniku sa stručnim iskustvom za bolesti jetre.

Ako je pacijentica tolerirala PTU tijekom prvog tromjesečja i nije imala nepovoljne nuspojave, poput nenormalnih testova rada jetre, prilikom prelaska na metimazol u drugom tromjesečju razvije osip, metimazol treba prekinuti i nastaviti PTU. Ženama s Gravesovom bolešću koje ne toleriraju tionamide zbog alergije ili agranulocitoze, može biti potrebna tireoidektomija tijekom trudnoće.

Indikacije za operaciju slične su kao kod ne trudnica i muškaraca. Međutim, operacija tijekom trudnoće povezana je s povećanim rizikom od spontanog pobačaja ili preuranjenog porođaja i značajno višom stopom kirurških komplikacija u odnosu na netrudnice. Ti su se rizici sveli na najmanju moguću mjeru kod operacije tijekom drugog tromjesečja. Prije tireoidektomije, trudnice s netolerancijom na tionamide potrebno je prethodno liječiti beta blokatorima (metoprolol ili propranolol) i kroz 7 do 10 dana otopinom kalijevog joda (35 do 50 mg joda po kapi, 1 do 3 kapi dnevno). Jod snažno snižava serumsku koncentraciju hormona štitnjače, a osim toga smanjuje vaskularnost štitne žlijezde.

Starija izvješća sugerirala su da produljena terapija s visokim dozama joda može uzrokovati strumu kod fetusa . Međutim, istraživanje iz Japana na 35 žena s blagom do umjerenom Gravesovom hipertireozom sugeriralo je da su niske doze joda sigurne tijekom trudnoće; samo je jedno novorođenče imalo prirođenu subkliničku hipotireozu. Druga studija iz Japana usporedila je 283 žene koje su tijekom prvog tromjesečja prešle sa metimazola na jod s 1333 žena koje su nastavile s tionamidima. Kod trudnica koje su uzimale jod bilo je manje urođenih mana i više živorođene djece od onih koje su nastavile tionamide, iako je njihova hipertireoza bila lošije kontrolirana. Ovi podaci sugeriraju potencijalnu ulogu joda (npr. otopina kalijevog jodida [SSKI] 1 kap dnevno) kod žena koje zahtijevaju terapiju, ali imaju netoleranciju na tionamide.

Ne preporučuje se terapija:

Radiojod je apsolutno kontraindiciran tijekom trudnoće. Fetalno tkivo štitnjače počinje funkcionirati od 10. do 12. tjedna i zbog toga se može uništiti radiojodom. Međutim, mnogi iskusni kliničari susreli su jednu ili dvije žene koje su nehotice liječene radiojodom tijekom rane trudnoće; anegdotski dojam je da radiojod koji se daje prije otprilike 8. do 10. tjedna trudnoće ne uzrokuje hipotireozu fetusa ili urođene mane. U jednom sustavnom pregledu, rizici za plod ovisili su o vremenu izlaganja tijekom trudnoće. Spontani pobačaj bio je vjerojatniji kada je došlo do izlaganja (100 mGy) tijekom prva dva tjedna (prije implantacije). Izloženost tijekom organogeneze (od drugog tjedna gestacije) može rezultirati urođenim oštećenjima. Nakon što je fetalna štitnjača razvila sposobnost hvatanja joda (12. do 14. tjedan), postoji rizik od ablacije fetalne štitnjače i popratnih učinaka na neurokognitivni razvoj.

Ovisno o željama bračnog para, može se razmotriti prekid trudnoće, ali ograničeni dostupni podaci sugeriraju normalne ishode, ako je izloženost u prvom tromjesečju. Ne preporučuje se primjena T4 s tionamidom tijekom trudnoće. Malo T4 prelazi placentu, što otežava određivanje minimalne doze tionamida potrebne za kontrolu hipertireoze kod majke.

Prethodno liječenje hipertireoze

Eutiroidne žene s remisijom nakon prethodnog liječenja Gravesove bolesti s tionamidima imaju mali rizik od recidiva kad postanu trudne ili nakon porođaja. U takvih žena testove funkcije štitnjače (TSH i slobodni ili ukupni T4) treba mjeriti u ranoj trudnoći, opet ako se pojave hipertireoidni simptomi i nakon porođaja. Nenormalni testovi zahtijevaju potvrdu i liječenje ovisno o temeljnoj abnormalnosti.

Eutiroidne žene koje uzimaju hormon štitnjače nakon definitivne terapije radiojodom ili operacije imaju mali rizik od hipertireoze fetusa zbog  transplacentnog prijenosa TRAb-a. TRAb treba mjeriti tijekom prvog tromjesečja i, ako je povišen, u razdoblju od 18. do 22. tjedna gestacije. Mjerenje TRAb-a nije potrebno ženama u remisiji nakon prekida terapije tionamida, jer testovi štitnjače koji potvrđuju eutiroidizam ukazuju na odsutnost povišene razine TRAb. Ako su razine TRAb-a povišene, fetus treba pratiti zbog rizika od hipertireoze.

Fetalna ili neonatalna hipertireoza

Otprilike 1 do 5 posto majki s hipertireozom uzrokovanom Gravesovom bolešću (aktivnom ili liječenom) ima fetus ili novorođenče s hipertireozom. Iako je rijetka, može biti ozbiljna (čak i opasna po život) i štetno djelovati na živčani razvoj.

Visok fetalni srčani ritam (> 160 otkucaja u minuti), fetalna struma, starija koštana dob, loš rast i kraniosinostoza manifestacija su hipertireoze fetusa. Srčani zastoj i hidrops mogu se pojaviti s teškom bolešću.

Mjerenje TRAb-a (antitjela na TSH receptore) tijekom trećeg tromjesečja (24. do 28. tjedna) pomaže predvidjeti koja su novorođenčad izložena većem riziku za razvoj hipertireoze. Za trudnice s poviješću Gravesove bolesti prethodno liječene radiojodom ili operacijom, mjerimo TRAb tijekom prvog tromjesečja i, ako je povišen, u 18. do 22., te opet u 30. do 34. tjednu trudnoće. Za žene s netaknutom štitnjačom u remisiji nakon prekida liječenja tionamidima, mjerenje TRAb nije potrebno.

Kod fetusa ili novorođenčeta vjerojatnija je Gravesova hipertireoza kada je vrijednost TRAb-a kod majke veća od tri do pet puta od gornje granice normale. Ako su razine TRAb-a više od tri puta od gornje granice normale, potrebno je povećati nadzor. Sve fetuse trudnica s Gravesovom bolešću treba nadzirati  zbog znakova fetalne tireotoksikoze određivanjem:

• Otkucaja srca fetusa
• Stope rasta fetusa

Ultrazvučni nadzor fetalne štitnjače treba obaviti kod trudnica s aktivnom Gravesovom hipertireozom i / ili žena s razinom TRAb-a u serumu većoj od dva do tri puta od gornje granice normale. U jednom izvješću, polovica struma povezanih s fetalnom hipertireozom imala je centralni protok na Doppler-u nasuprot strumi povezanoj s hipotireozom gdje nije bilo protoka.

Zbog potencijalnog rizika od gubitka fetusa, predlažemo da se ne radi rutinski uzorkovanje krvi iz pupčane vene u trudnica s Gravesovom bolešću. Fetalna krv za testove štitnjače može se dobiti uzorkovanjem krvi iz  pupčane vene nakon 20 tjedana gestacije; međutim, ovaj postupak je povezan s 1 do 2 posto rizika od gubitka fetusa. Uzorkovanje krvi iz pupčane vene treba uzeti u obzir samo kada je fetusna guša prisutna na ultrazvuku i postoji klinička neizvjesnost je li fetus u hipertireozi ili hipotireozi zbog majčinog tionamida radi liječenja Gravesove bolesti.

Uzorkovanje fetalne krvi može pružiti korisne kliničke informacije kada je funkcija fetalne štitnjače neizvjesna. Primjerice, u jednom istraživanju 24 trudnoće (26 fetusa) kod 18 majki s Gravesovom bolešću, uzorkovanje krvi fetusa izvršeno je kada su razine TRAb-a bile visoke ili su postojali sonografski znakovi bolesti štitnjače fetusa. Otkriveno je da je pet fetusa imalo hipotireozu (n = 3) ili hipertireozu (n = 2). U tom okruženju, znanje o stanju štitnjače fetusa i medicinska intervencija mogu poboljšati fetalni / neonatalni ishod i na taj način opravdati rizik od postupka koji bi trebali provoditi samo iskusni opstetričari.

Tionamidi se mogu dati majkama, bez obzira na majčin status štitnjače, za liječenje hipertireoidnog fetusa. Ako se razvije hipotireoza kod majke, treba je liječiti levotiroksinom.

Problemi poslije porođaja

S obzirom na zabrinutost zbog potencijalne hepatotoksičnosti povezane s propiltiouracilom (PTU), za majke koje doje, predlažemo metimazol, a ne PTU. Metimazol treba davati nakon hranjenja u podijeljenim dozama. Kada je doza metimazola veća od  20 mg dnevno, kod novorođenčeta treba raditi testove štitnjače nakon jednog i tri mjeseca.

PTU je manje topljiv od metimazola i više se vezuje za proteine ​​u plazmi, dok je metimazol slobodan u serumu, tako da relativno više metimazola dobije dojenčad putem majčinog mlijeka . Unatoč tome, male su razlike u serumskim koncentracijama hormona štitnjače ili u funkciji štitnjače kod dojenčadi majki koje su dobivale umjerene doze bilo kojeg lijeka. Primjerice, u istraživanju na 139 majki koje su uzimale do 20 mg metimazola dnevno, rad štitnjače, rast i razvoj dojene novorođenčadi bili su normalni. Slični rezultati zabilježeni su kod istraživanja majki koje su uzimale PTU.

Hipertireoza nakon porođaja može biti posljedica recidiva Gravesove bolesti ili poslijeporođajnog tiroiditisa. Poremećaji se mogu razlikovati jedan od drugog na temelju kliničke prezentacije, broja mjeseci nakon porođaja (raniji početak pogoduje tiroiditisu), mjerenja protutijela na tireotropin receptore (TRAb) i procjene serumskog odnosa T3-T4 u serumu.

Žene s Gravesovom bolešću koje su liječene tijekom trudnoće treba pažljivo pratiti tijekom postporođajnog razdoblja jer može doći do pogoršanja. Jedan je pristup mjerenje testova štitnjače (TSH, slobodni T4) šest tjedana nakon porođaja, zatim svakih šest tjedana ako je potrebno prilagođavanje doze tionamida ili svaka četiri mjeseca ako testovi štitnjače ostanu normalni.

Žene s Gravesovom bolešću koje su bile u remisiji u opasnosti su od ponovnih recidiva tijekom ovog razdoblja. Ovo je prikazano u studiji na 150 žena s Gravesovom bolešću u remisiji nakon terapije antitiroidnim lijekovima (ATD). Od 25 žena koje su imale naknadnu trudnoću, kod 21 (84 posto) je došlo do recidiva, u usporedbi sa 70 od 125 (56 posto) koji nisu bile trudne. Čini se da je rizik od ponovne bolesti vezan za razdoblje nakon porođaja, a ne za samu trudnoću, jer se 20 od 21 recidiva pojavilo četiri do osam mjeseci nakon porođaja.

Izvor UpToDate