Gestacijska trofoblastična bolest

Zajednička odlika svih trofoblastičnih lezija je produkacija humanog korionskog gonadotropina (hCG), koji služi kao biljeg za perzistenciju ili progresiju trofoblastične bolesti. S obzrom da se mnoge od ovih lezija, osobito trofoblastična bolest nakon mole, često liječe u odsutnosti histološke dijagnoze, tada se može svrstati u GTB bez oznake morfološkog tipa. No međutim, identifikacija i razdvajanje različitih patohistoloških formi bolesti je vrlo važna, jer se različito klinički manifestiraju i ponašaju.

Za razliku od negestacijskih trofoblastičnih tumora (gonadni i ekstragonadni embrionalni teratomi) koji proizilaze iz gonada (jajnika ili testisa) ili ekstragonadnih izvora (retroperitonealno ili medijastinalno tkivo), sve gestacijske trofoblastične bolesti nastaju iz fetalnog tkiva, koje je zadobilo sposobnost invazije u majčina tkiva. 

Klasifikacija

Klasifikacija ovih tumora se zasniva na makroskopskim i mikroskopskim osobinama tumora, koje unatoč prijelaznim formama određuju težinu bolesti i klinički postupak:

• Molarna trudnoća / Mola hidatiformis

                       o parcijalna mola 
                       o kompletna (klasična) mola

• Invazivna mola / Chorioadenoma destruens
• Koriokarcinom / Choriocarcinoma
• Trofoblastični tumor placentnog sijela / Placental site trophoblastic tumor.

Točna patogeneza GTB nije poznata. U nastanku GTB raspravlja se o utjecaju mnogobrojnih epidemioloških i genetičkih čimbenika. Citogenetske studije kompletne i parcijalne mole pokazuju kako u nastanku GTB značajnu ulogu igraju kromosomske aberacije. Ova istraživanja pokazuju da je zapravo abnormalna oplodnja odlučujuća u nastanku mole. Noviji radovi potvrđuju vezu između fenotipa mole i odnosa/broja očevih i majčinih kromoskomskih setova. Tako je parcijalna mola u većini dio kliničke slike sindroma triploidije (kromosomske abnormalnosti kada embrij sadrži 3 kromosomska seta). Što je veći odnos broja očevih prema majčinim kromosomima, to je izraženija klinička slika i nepovoljnija prognoza mole. Prisustvo Y kromosoma u ovom svjetlu smatra se nepovoljnim prognostičkim parametrom.

Učestalost javljanja GTB u azijatskom, afričkom i latinsko američkom području izrazito je veća nego u Europi. Incidencija GTB u Europi iznosi 1:2,000–3,000 porođaja. Žene koje su već jedanput imale molarnu trudnoću, opterećene su 20–40 puta većim rizikom ponovnog javljanja jednog od oblika GTB. Prethodni pobačaji u anamnezi povećavaju rizik, dok živorođena djeca smanjuju rizik obolijevanja od GTB. 

Molarna trudnoća u anamnezi povećava rizik ponovnog nastanka GTB, pa se tako kod 15% pacijentica s molarnom trudnoćom u sljedećoj trudnoći razvije invazivna mola, a kod 5% pacijentica nastane koriokarcinom. I obrnuto, u anamnezi pacijentica s koriokarcinomom u 50% slučajeva nalazimo molarnu trudnoću, u 25% spontani pobačaj, u 22% normalnu trudnoću i u 3% izvanmaterničnu trudnoću.

Klinička slika

Karakteristična klinička simptomatologija svih oblika GTV obuhvaća izrazito povišenu razinu hCG hormona (humani korionski gonadotropin), odnosno svim oblicima GTB prethodi trudnoća. Kod molarne trudnoće javljaju se vaginalno krvarenje, izrazito povećanje maternice koje ne odgovara tjednu trudnoće, pojava luteinskih cista na jajnicima, ekscesivne tegobe u trudnoći (hyperemesis), hiperrefleksija, preeklampsija, hipertireoza i rijetko trofoblastna embolija. Kod invazivne mole simptomi odgovaraju uglavnom onima kod spontanog ili retiniranog pobačaja. 

Maligni oblici GTB pokazuju uz vaginalno krvarenje, izrazito visoke razine hCG i pojavu luteinskih cista na jajnicima, subinvoluciju uterusa ili njegov asimetrički rast, te znake udaljenih metastaza: pojavu krvi u urinu ili stolici, abdominalno krvarenje kod perforacije uterusa, plućne metastaze s bolovima u prsima, teškoćama kod disanja, fokalnim cerebralnim ispadima.

Dijagnostika

Dijagnostički postupci kod sumnje na GTB obuhvaćaju:

• točnu anamnezu trudnoća i porođaja, kao i klinički pregled,
• sustavno praćenje kretanja serumske razine hCG,
• određivanje vrijednosti parametara funkcije jetara, štitnjače i bubrega, kao i diferencijalnu krvnu sliku uključujući trombocite,
• vaginalni ultrazvučni pregled, kao i ultrazvučni pregled abdomena, kod intraabdominalnih ili jetrenih metastaza CT abdomena,
• rendgensku sliku pluća, CT lubanje, određivanje hCG u likvoru, ovisno o kliničkoj simptomatologiji.

Najvažniji prognostički čimbenici predstavljeni su shemom prema Bagshawe-u, koja obuhvaća staging u obliku zbroja prema kojem se razlikuju "Low, Middle i High Risk" - pacijentice niskog, umjerenog i visokog rizika. 

U odnosu na stadije bolesti (FIGO) pacijentice iz prvog stadija pripadaju niskorizičnoj skupini (Low Risk), dok su pacijentice iz četvrtog stadija visokorizična skupina (High Risk). Procjena zbroja je od osobite prognostičke koristi kod stadija II i III.

dr. Vesna Harni

Prognostički čimbenici kod GTB