Molarna trudnoća

Rizični čimbenici

Molarna trudnoća je rijetka: otprilike 1 u svakih 400–800 trudnoća je potpuna ili djelomična molarna trudnoća. Koriokarcinom i perzistentna trofoblastična neoplazma još su rjeđi s incidencijom od približno 1: 50 000 trudnoća.

Čimbenici rizika za GTD su:

• Adolescentna trudnoća
• Trudnoće u žena starijih od 35 godina
• Povijest molarne trudnoće: rizik od recidiva je 1% nakon jedne molarne trudnoće i 15–20% nakon dvije molarne trudnoće
• Pušenje
• Krvna grupa A, B ili AB
• Nerotkinje
• Upotreba oralnih kontraceptiva (nije povećana šansa za perzistentnu/invazivnu molu)
• Povijest neplodnosti.

Iako je dijagnoza molarne trudnoće rijetka, postoje dvije skupine žena koje imaju značajno povišen rizik od razvoja molarne trudnoće. Radi se o ženama na početku i na kraju reproduktivne dobi, djevojčice mlađe od 15 godina imaju rizik približno 20 puta veći od žena žene između 20 i 40 godina, dok žene starije od 45 godina imaju nekoliko stotina puta veći rizik od onih u dobi od 20 do 40 godina. U ovim skupinama je povećan rizik uglavnom za kompletnu molarnu trudnoću, s tim da je učestalost parcijalne molarne trudnoće manje promjenjiva i ovisno o reproduktivnoj dobi.

Druga skupina žena s povećanim rizikom od molarne trudnoće su one koje su prethodno imale molarnu trudnoću. U ovoj se skupini čini da je rizik približno 1 od 55 za one s jednom prethodnom molarnom trudnoćom i 1 od 10 za one s dvije.

Genetski događaji temelj su normalnog začeća, kao i nastanka potpune i djelomične hidatiformne mole. Pri normalnom začeću, 23 kromosoma se dobiva od majke, a 23 od oca, ali u parcijalnim molarnim trudnoćama, stanice trofoblasta imaju tri seta kromosoma: dva od oca i jedan od majke. Smatra se da parcijalna molarna trudnoća nastaje kao posljedica istodobnog ulaska dva spermija u jajnu stanicu: to dovodi do oplodnje, ali s udvostručenim genetskim materijalom od oca, pa je u većini je dio sindroma triploidije, oko 70% promjena u smislu parcijalne mole posjeduje triploidni kariotip. Učestalost ove kromosomske (numeričke) aberacije iznosi oko 1 - 2% svih trudnoća. Kromosomsku aberaciju prati lokalno ograničena, očigledno ovom genetičkom konstelacijom programirana hidatiformna degeneracija trofoblasta. 

Histološka slika pokazuje osim normalno razvijenih korionskih resica, i resice s edemom, te centralnim cističnim promjenama oskudne vaskularizacije (hidatiformna degeneracija), uz istodobno lokalno ograničenu hiperplaziju sinciciotrofoblasta. 

U početku,molarna degeneracija započinje oko 60. - 70. dana nakon zadnje menstruacije (8. - 10. tjedan trudnoće), nalaze se sasvim sitne cistične strukture i mnogobrojne sekundarne korionske resice, čiji se broj u daljnjem tijeku smanjuje, a cistice i areali s hiperplazijom trofoblasta povećavaju. Embrij odnosno fetus/fetalno tkivo je uvijek prisutno. Većina ovih trudnoća završava spontanim pobačajem. 

Vrlo rijetko (1:10,000) se trudnoća nastavlja, pri čemu su ova djeca teško malformirana. Anomalije koje pokazuju fetusi s triploidijom obuhvaćaju grube i velike anomalije (spina bifida, srčane anomalije, cistični bubrezi, facijalna dismorfija, sindaktrilija, mikrognatija itd). Dodatni kromosomski set kod triploidije obično je paternalnog porijekla, pri čemu se najčešće radi o dispermiji, fertilizaciji s diploidnim spermijem. Maligna transformacija je veoma rijetka.

 

Kompletna mola

Kompletna molarna degeneracija trofoblasta klasična molarna trudnoća, označuje kompletnu hidropsnu, edematoznu degeneraciju korionskih resica uz istodobnu proliferaciju (umnožavanje) i hiperplaziju cito- i sinciciotrofoblasta. Ove promjene vode segmentnom nakupljanju deformiranih resica u obliku manjih ili većih grozdića, a pojedine bobice mogu biti velike i do 0,5 cm. 

Promjene započinju veoma rano i pogađaju stoga trofoblast u njegovoj cijeloj debljini. Embrij nedostaje, ili je vrlo rano i potpuno degenerativno promijenjen. Utoliko je i kompletna hidatiformna degeneracija trofoblasta prije sekundarni fenomen poremećaja razvitka embrija. Tome u prilog govori i činjenica da se kod 2/3 blighted ovum nalaze promjene korionskih resica u smislu hidatiformne degeneracije, što se smatra prodromalnim stadijem molarne trudnoće. 

Citogenetski, u kompletnim molarnim trudnoćama genetski materijal trofoblastnih stanica u potpunosti je muškog porijekla nakon gubitka majčinih kromosoma iz oocita. U 90% slučajeva kompletne mole nalazi se kariotip 46 XX isključivo paternalnog porijekla, što je rezultat dupliciranja jednog spermatozoida unutar prazne jajne stanice. Otuda zaključak da je kompletna mola isključivo androgenetičkog porijekla. Citogenetske analize pokazuju da se ovdje zapravo radi o vrlo ranoj eliminaciji proneuklusa majčinog podrijetla i do dupliciranja proneuklusa očevog podrijetla. Dupliciranje haploidnog kromosomskog seta s X kromosomom paternalnog podrijetla se smatra načinom nastanka većine kompletnih molarnih trudnoća. 

Svega 8 - 9% kompletnih molarnih trudnoća posjeduje kariotip 46XY, kada je prazna jajna stanica oplođena s dva spermatozoida (dispermija), jednim spermijem s Y kromosomom i jednim spermijem s X kromosom.

Rizični čimbenici u nastanku molarne trudnoće su:

• starosna dob majke kao kod trisomije 21 (Down), sasvim mlade trudnice, kao i trudnice u uznapredovaloj životnoj dobi imaju povišeni rizik.
• prethodna trudnoća i njen tijek, rizik nastanka mole raste 20 - 40 puta nakon trudnoće koja je već završena molarnom degeneracijom trofoblasta; rizik je daleko manji ukoliko je u međuvremenu uslijedila trudnoća normalnog tijeka.
• ABO konstelacija: rizik molarne degeneracije je najveći u trudnica krvne grupe A, čiji partneri imaju krvnu grupu O. Rizik nastanka molarne degeneracije kod ove konstelacije je deset puta viši nego kada su oba partnera nositelji krvne grupe A.
• Rh konstelacija ne igra ulogu u nastanku molarne trudnoće.
• Utjecaj starosti oca u smislu rizičnog čimbenika se oprečno diskutira.

 

Simptomi

Simptomi gestacijske trofoblastičke bolesti obuhvaćaju simptome prijetećeg pobačaja: nepravilna vaginalna krvarenja u trudnoći različite jačine, najčešće s grčevitim bolovima u donjem dijelu trbuha. Obično su subjektivni znaci trudnoće (mučnina, povraćanje) posebice izraženi osobito nakon 12. tjedna trudnoće. Izrazito povećanje maternice, koja je veća od gestacijske dobi, kao i prisustvo luteinskih cista na jajnicima. 

Kod oko 10% pacijentica se već tijekom prve polovine trudnoće razvija preeklampsija. Česti su znaci prekomjerne funkcije štitnjače (ubrzani rad srca, gubitak na težini). U slučaju problematike od strane respiracijskog trakta, otežano disanje i kašalj, potrebno je isključiti prisustvo trofoblastičke embolije i plućnih metastaza.

 

Dijagnostika

Dijagnostički postupci kod sumnje na GTB:

• točnu anamnezu trudnoća i porođaja, kao i klinički pregled,
• sustavno praćenje kretanja serumske razine hCG,
• određivanje vrijednosti parametara funkcije jetre, štitnjače i bubrega, kao i diferencijalnu krvnu sliku uključujući trombocite,
• vaginalni ultrazvučni pregled, kao i ultrazvučni pregled abdomena, kod intraabdominalnih ili hepatalnih metastaza CT abdomena,
• rendgensku sliku pluća, CT lubanje, određivanje hCG u likvoru: ovisno o kliničkoj simptomatologiji.

Premda su parcijalna i kompletna molarna degeneracija trofoblasta benigna stanja, mogućnost maligne alteracije i nastanak destruirajućeg korioadenoma ili koriokarcinoma nije sasvim isključena. Opasnost je osobito velika ukoliko nakon prekida trudnoće nije u cijelosti odstranjen sadržaj iz uterusa. 

 

Liječenje

Na ovim razmišljanjima temelji i terapijski postupak koji se sastoji od 2 koraka:

• kompletno pražnjenje maternice (aspiracijska kiretaža uz infuziju sintocinona) i
• ß-hCG monitoring nakon prekida trudnoće.

Čak i u slučaju patohistološkog nalaza bez znakova maligniteta, redovita kontrola je conditio sine qua non. Osobiti značaj se pripisuje kontroli hCG koji je u ovom slučaju tumorski biljeg. U početku su kontrole hCG u tjednim, potom u mjesečnim intervalima. Osjetljivost određivanja ß-hCG je veoma velika: današnjim metodama je već moguće registrirati prisustvo >/= 5 mIU/ml ßhCG. Za stvaranje ove količine ß-hCG je potrebno oko 10*4 trofoblastičkih stanica. Vrijeme poluraspada ß-hCG iznosi 25 - 36 sati. 

Profilaktička kemoterapija nije potrebna, osim u kompliciranim slučajevima, kada vrijednosti hCG ostaju iste ili rastu, ili u slučaju pojave metastaza. Po potrebi će se napraviti rendgenska slika pluća. Ipak u planiranju sljedeće trudnoće, svakako je potreban oprez. Savjet je sačekati najmanje jednu godinu nakon normalizacije nalaza prije odluke o slijedećoj trudnoći.

 

 

dr. Vesna Harni