Korioadenom
Invazivna mola / destruirajući korioadenom (Chorioadenoma destruens) je trofoblastični tumor kojeg obilježava invazija mišićnog tkiva maternicu izravnim širenjem ili putem venskih krvnih žila u očuvanim edematoznim korionskim resicama po čemu se invazivna mola razlikuje od koriokarcinoma. Ubraja se gestacijsku trofoblastičnu bolest (GTB) koja obuhvaća degenerativne bolesti placentarnih elemenata i uključuje kompletnu ili parcijalnu molu (90%), invazivnu molu (5–8%), koriokarcinom (1–2%) i trofoblastični tumor placentarnog sijela (1–2%).
Invazivna mola ili destruirajući korioadenom čini 15% svih gestacijskih trofoblastičnih neoplazija (GTN). GTN karakteriziraju histološke abnormalnosti korionskih resica s edemom vilusne strome i različitim stupnjem trofoblastične proliferacije. Odsutnost ili prisutnost fetalnih ili embrionalnih elemenata razlikuje potpunu ili djelomičnu molu. Molarna trudnoća koja se ne uspije povući rezultira invazivnim molom, koriokarcinomom, perzistentnim trofoblastičnim tumorom ili trofoblastičnim tumorom placentarnog sijela. Molarne trudnoće prelaze u invazivne mole u 20% ili još češće u kompletnu molarnu trudnoću. Umjesto vaginalnog krvarenja (97%), destruirajući korioadenom rijetko se može javiti u vidu hemoragijskog šoka uslijed rupturirane ektopične trudnoće, nepotpunog spontanog pobačaja, krvarenja ili karcinoma endometrija.
Gestacijske trofoblastične neoplazme (GTN) su proliferativni kao i degenerativni poremećaji elemenata placente i uključuju potpunu ili djelomičnu molu (90%), invazivnu molu (5-8%), koriokarcinom (1-2%) i tumor placentarnog sijela (1- 2%). Invazivna mola nastaje iz kompletne mole (15%) ili parcijalne mole (2-4%). Osobito je prepoznat potencijal kompletne hidatiformna mola za nastanak invazije maternice ili udaljenih metastaza.
Ponekada majčin organizam nije u stanju ograničiti sposobnost proliferacije i rasta trofoblasta promijenjenog u smislu molarne trudnoće, čak i ako u većini slučajeva nije prisutan invazivni rast degenerativno promijenjenih korionskih resica. Uz rast molarno degeneriranih korionskih resica ograničen na deciduu (sluznicu maternice), u oko 15% se nalazi i prodor mole u mišićni ili serozni sloj maternice. Rezultat ovakovog rasta može biti perforacija maternice i intraperitonealno krvarenje. Izravna invazija krvnih žila i metastaze rijetko se javljaju kod invazivne mole, a najčešće mjesto su pluća. Premda je invazivna mola uglavnom manje zloćudna od koriokarcinoma, može biti povezana s fatalnim metastazama.
Metastatska žarišta su u većini slučajeva ipak reverzibilna. Taj fenomen razlikuje se zapravo samo kvantitativno od sličnog prodora trofoblastnih stanica u majčin krvotok tijekom normalne trudnoće, koje vrlo brzo podliježu degenerativnim promjenama uslijed iscrpljenja njihove proliferativne potencije. Slično se uostalom dešava i tijekom normalne trudnoće bez patološkog značenja.
Klasifikacija GTB
U novijoj literaturi, gestacijska trofoblastička bolest / NIH Classification se dijeli u
- nemetastazirajuće oblike GTB / mola hydatiformis i
- metastazirajuće oblike GTB
- "low risk" metastazirajući GTB s dobrom prognozom koji obuhvata kratko trajanje bolesti (< 4 mjeseca), relativno nisku razinu ß-hCG (<40.000 IU/l), odsustvo udaljenih metastaza, odsustvo prethodne kemoterapije i prethodnih trudnoća.
- "high risk" metastazirajući GTB obuhvata metastazirajući oblik s lošijom prognozom: trajanje dulje od 4 mjeseca, visoke vrijednosti ß-hCG (>40.000 IU/l), prisustvo udaljenih metastaza, prethodnu primjenu kemoterapije i prethodne trudnoće.
Prema ovoj podjeli invazivna mola / korioadenom spada u oblike metastazirajući oblik gestacijske trofoblastične bolesti niskog rizika. Histomorfološke promjene kod destruirajuće mole sasvim odgovaraju promjenama koje se nalaze kod molarne trudnoće, pa čak i onda kada je veoma visok stupanj proliferacije. Znaci maligniteta uvijek nedostaju u potpunosti.
Rizični čimbenici, simptomi, kao i dijagnostički postupci u slučaju destruirajuće mole u potpunosti odgovaraju onima opisanim kod mole hydatiformis. S obzirom na invazivni rast, liječenje se unekoliko razlikuje. Osnovni terapijski postupak obuhvata 2 osnovna koraka:
- kompletno pražnjenje maternice (aspiracijska kiretaža uz infuziju sintocinona) i
- ß-hCG monitoring nakon prekida trudnoće.
Invaziju miometrija teško je dokumentirati na ultrazvuku zdjelice, kao i na kiretmanima maternice, osim ako ne postoji dovoljno miometrija za demonstraciju invazije. ransvaginalna sonografija u kombinaciji s titrom HCG nije invazivna i stoga je koristan dijagnostički alat. Doppler u boji može definirati lezije povećane vaskularnosti kao što se vidi kod invazivne bolesti. Invaziju miometrija teško je dijagnosticirati na ultrazvuku zdjelice osim ako nema dovoljno miometrija koji bi pokazao invaziju. U provedenom istraživanju, sonografija nije uspjela pokazati bilo kakve specifične promjene u maternici ni mjesec dana nakon razvoja GTN-a, pa je zaključeno da je USG ograničene vrijednosti u otkrivanju djelomičnih mola i zloćudnih GTN-a. Međutim, masivno uništavanje tkiva, hot spots (hipervaskularizacija) i niski indeks otpora karakteristični su za USG nalaze zloćudnih GTN-a. Uloga studija magnetske rezonancije ili pozitronska emisijska tomografija u evoluciji žena s GTN-om još uvijek nije definirana.
Za razliku od neinvazivne mole, a slično kao kod koriokarcinoma, u slučaju destruirajuće mole obavezno se pristupa aktivnom traženju evtl. metastaza (pluća, jetra, mozak) i obavezno primjenjuje kemoterapija. U okviru kemoterapije, na prvom mjestu stoji antagonist folne kiseline metotreksat. Primjenjuje se samostalno ili u kombinaciji s actinomicinom D ili klorambucilom (MAC shema) u vidu ciklusa. I ovdje se kao kod ostalih oblika GTB, najveći značaj pripisuje redovitoj kontroli ß-hG vrijednosti.
Liječenje često uključuje uklanjanje maternice, ali među pacijentima reproduktivne dobne skupine može se provesti resekcija lokalizirane bolesti maternice. Dijagnoza invazivne mole počiva na prikazu potpune hidratidiformne mole s invazijom miometrija ili nalaz resica u metastatskoj leziji.
Unatoč invazivnom rastu, prognoza je izvrsna i nerijetko se postiže potpuno izlječenje 100%.
dr. Vesna Harni
