Neepitelni tumori jajnika

Rak jajnika  krovni je naziv koji se odnosi na heterogenu skupinu malignih oboljenja koja proizlaze iz jajnika ili su uključena u njega. Morfološki, rak jajnika je klasificiran u dvije široke kategorije: (i) neepitelni karcinom jajnika / non-epithelial ovarian cancer – NEOC i (ii) epitelni karcinom jajnika / epithelial ovarian cancer – EOC.

Neepitelnii tumori jajnika / NEOC predstavljaju otprilike 10% svih karcinoma jajnika. Dva najčešće dijagnosticirana NEOC su tumori spolnih ili germinativnih stanica /germ cells tumors - GCT i tumori specijalizirane strome ili tumori spolnog tračka / sex cord stromal cell tumors - SCST, od kojih svaki ima nekoliko histoloških podtipova. Većina neepitelnih tumora jajnika proizlazi iz stanica specifičnih za jajnik (spolne stanice, granuloza stanice, teka stanica, stromalni fibroblasti i steroidne stanice); ostali manje uobičajeni tumori gonada nastaju iz nespecifičnih stanica jajnika / mezenhimskih stanica.

Maligni tumori germinativnih stanica / GCT javljaju se uglavnom kod mladih žena dok se najčešći tip stromalnih tumora spolnog tračka / SCST, tj. tumor granuloznih stanica, češće pojavljuje u srednjoj dobi i u žena u postmenopauzi. Maligni GCT predstavljaju 5% svih karcinoma jajnika i 80% preadolescentnih malignih tumora jajnika.

Maligni tumori spolnih stanica dijagnosticiraju se uglavnom u prva tri desetljeća života. Suprotno tome, SCST se javljaju kod žena svih dobnih skupina, ali se učestalost povećava tijekom četvrtog i petog desetljeća starosti, a pacijenti imaju prosječnu starost od 52 godine u vrijeme postavljanja dijagnoze.

Stope pojavnosti ove dvije najčešće podvrste NEOC-a također se razlikuju po rasi. GCT su češći u azijskih i afričkih žena, dok se SCST javljaju češće u žena kavkaskog podrijetla.

Godišnje prilagođena stopa incidencije iznosi oko 4 na 1.000.000 i 2 na 1.000.000 žena za GCT i SCST.

Primitivni GCT koji se sastoje od nediferenciranih spolnih stanica i GCT-a s ekstraembrionalnom diferencijacijom su zloćudni. Teratomi su najčešći GCT; većina se sastoji od zrelih tkiva i benigna je (dermoidne ciste). Kod nezrelih teratoma embrionalna tkiva ukazuju na maligni potencijal, a stupnjevanje je prognostički važno.

Dvostupanjski sustav (nizak i visok rizik) danas se češće koristi. Ostali rijetki zloćudni GCT čine heterogenu skupinu, uključujući somatske karcinome koji nastaju u dermoidima i monodermalnim teratomima. U starijih osoba, non-disgerminomi GCT nastaju iz karcinoma epitela, obično endometrioidnih i karcinoma svijetlih stanica. Primitivni GCT i nezreli teratomi kemosenzitivni su i podložni poštednoj kirurgiji

Stromalni tumori spolnog tračka SCST su rijetke novotvorine koje čine oko 3% -5% malignih oboljenja jajnika i većinu tumora jajnika s endokrinim manifestacijama. Godišnja prilagođena stopa incidencije je 3,7 / 1 000 000 i 2,1 / 1 000 000 žena za GCT i SCST. 

Sitnostanični karcinom jajnika / SCCO obično pogađa mlade žene i djecu s vrlo niskom incidencijom (manje od 1% karcinoma jajnika). Za razliku od GCT-a, SCST i tumori steroidnih stanica su jednostrani i javljaju se u širokom rasponu starosti; na primjer, tumori granuloze i tekomi granuloze nalaze se uglavnom u žena u peri- i postmenopauzi, dok se tumori juvenilnih granuloza, tumori Sertoli-stanica i  Sertoli-Leydigovih stanica (SLCT-ovi) obično razvijaju u adolescenata i mladih žena kod kojih je održavanje plodnosti važno. 

Etiologija ovih tumora ostaje u velikoj mjeri nerazriješena. Karcinom sitnih stanica jajnika hiperkalcemičnog tipa pogađa mlade žene, s prosječnom dobi dijagnoze od 24 godine u vrijeme dijagnoze. Karcinomi sitnih stanica jajnika plućnog tipa pogađaju starije žene (srednja dob 59 godina); s kliničkim tijekom i prognozama najsličnijim onim sitnostaničnog karcinoma pluća. 

Sarkomi jajnika su izuzetno rijetki i heterogeni tumori, uključujući primarni fibrosarkom jajnika, angiosarkom i rabdomiosarkom. Sustav stupnjevanja Međunarodnog udruženja za ginekologiju i opstetriciju (FIGO) za procjenu epitelng raka  jajnika je također prihvaćen za NEOC, međutim, zbog visoke osjetljivosti na kemoterapiju i dobre prognoze GCT-a, preporučeni kirurški staging je mnogo manje agresivan.
 

Simptomi i dijagnostika

Rani simptomi i znakovi neepitelnih tumora jajnika obično se odnose na subakutnu zdjeličnu bol, osjećaj pritiska u zdjelici zbog zdjeličnog tumora i nepravilnosti menstrualnog ciklusa. 

Dijagnostička obrada treba uključiti ultrazvučni pregled, CT, rtg pluća i u nekim slučajevima PET-CT. U mlađih žena treba odrediti razine HCG, AFP i LDH u serumu, kompletnu krvnu sliku, te jetrene i bubrežne testove.  Inhibin stvaraju tumori granuloza stanica i koristan je biljeg bolesti. U slučaju sumnje na gonadoblastom potrebno je preoperativno učiniti kariotipizaciju svim premenarhalnim djevojčicama zato što ti tumori nastaju i u dizgenetičkim gonadama. Serumski AMH koji je biljeg ovarijske rezerve, važan je praćenju nakon liječenja tumora granuloza stanica ili nakon ooforektomije u postemenopauzi. 

Definitivna dijagnoza neepitelnog raka jajnika zahtaijeva patohistlološku analizu. Postupak utvrđivanja proširenosti bolesti uključuje infrakoličnu omentektomiju, biopsiju dijafragmatičnog peritoneja, parakoličnih dijelova, zdjeličnog peritoneja i ispirak trbušne šupljine. Sistematična limfadenektomija se ne zahtijeva; oko toga nije postignut konsenzus. Disekcija limfonoda potrebna je samo u slučaju abnormalnosti limfnih čvorova. 

Potpuno kirurško stupnjevanje kod endodermalnog sinus tumora nije indicirano jer sve pacijentice trebaju kemoterapiju. Za tumore specijalizirane ovarijske strome evaluacija retroperitoneja nije obavezna jer je vrlo niska incidencija retroperitonealnih metastaza u ranim stadijima bolesti. 

Kiretaža maternične šupljine mora se učiniti radi isključenja popratnog raka maternice u pacijentica s granuloza staničnim tumorom. Sertoli-Leydigovi tumori najčešće su niskog stupnja malignosti, iako povremeno slabije diferencirani oblici mogu pokazati veću agresivnost. Tumor tipično stvara androgene, a virilizacija se nađe u 70-85% pacijentica.

Liječenje

Jednostrana adneksektomija s očuvanjem drugog jajnika i maternice smatra se odgovarajućim kirurškim liječenjem za pacijentice s tumorima spolnih stanica, čak i u slučajevima uznapredovale bolesti, jer su ti tumori osjetljiv na kemoterapiju, a biopsija kontralateralnog jajnika nije potrebna, ako je on makroskopski normalan. Poštedni kirurški zahvat čini se prikladnim pristupom u mlađih žena s tumorima specijalizirane strome u stadiju I bolesti. 

Ženama u postmenopauzi, ženama s uznapredovalim stadijima bolesti ili sa zahvaćanjem oba jajnika, treba učiniti abdominalnu histerektomiju i obostranu salpingooforektomiju s pažljivim kirurškim stupnjevanjem. 

Stadij bolesti je najvažniji prognostički faktor kojega danas imamo za tumore specijalizirane strome, a u nekoliko članaka je izvješteno kako pacijentice s uznapredovalim stadijem imaju značajno slabiju stopu preživljenja. Za tumore spolnih stanica stadij bolesti je važan prognostički faktor, iako zbog njihove osjetljivosti prema kemoterapiji, čak i uznapredovali stadiji imaju dobru prognozu. Kirurški zahvat može se napraviti laparotomijom i u odabranim slučajevima laparoskopijom. Ishod je bolji, ako se pacijentica liječi u većem zdravstvenom centru, zbog male učestalosti i rijetkosti javljanja ovih tumora.
 

Ishod i prognoza

Ishodi mogu ovisiti o dobi dijagnoze. Djevojčice prije menarhe i žene starije od 45 godina koje razvijaju GCT mogu imati različitu biologiju tumora i lošiju prognozu od postadolescentnih žena u reproduktivnim godinama. Bolesnici s karcinomom testisa stratificirani su tako da imaju dobar, srednji ili visoki rizik za recidiv na temelju kliničkih, patoloških i seroloških markera. U usporedbi s rakom testisa, klinički prognostički faktori manje su dobro definirani za GCT jajnika. Nepovoljni čimbenici uključuju dob> 45 godina, stadij> I, nepotpunu kiruršku resekciju i histologiju tumora žutice (YST).

Stadij je također važan prognostički faktor za SCST, iako bolesti uznapredovalog stadija mogu imati i dobru prognozu zbog osjetljivosti na kemoterapiju (ChT). FIGO stadij i ruptura intraperitonealnog tumora najčešće su prijavljeni prognostički čimbenici. Starost bolesnika (> 50 godina) i veličina tumora (> 5 cm) imaju manje određenu prognostičku vrijednost. Većina ovih tumora može se izliječiti, ali oko 20% recidiva ili stvori metastaze koje mogu biti fatalne.

Prognoza SCCOHT-a je loša sa samo 30% -40% dugo preživjelih uz standardni tretman. Uz stadij bolesti (IA nasuprot drugima), potencijalni povoljni prognostički čimbenici su: dob> 30 godina; normalna preoperativna razina kalcija; veličina tumora <10 cm; odsutnost velikih stanica; i kompletna kirurška resekcija, uključujući bilateralnu ooforektomiju. 

Većina tumora spolnih stanica (60-70%) dijagnosticira se u ranom stadiju. Stadij I ima izvrsnu prognozu (dugotrajni vremenski period bez bolesti nalazi se u oko 90%) i nakon odgovarajućeg kirurškog staginga, dalje adjuvantno liječenje nije potrebno. Zato se pacijentice sa stadijem IA nezrelog teratoma ili stadijem I čistog dizgerminoma mogu liječiti samo kirurškim zahvatom. Svi pacijenti sa stadijem I endodermalnog sinusa liječe se adjuvantnom kemoterapijom. 

Oko 75% žena s tumorima spolnih stanica ima povrat bolesti unutar prve godine nakon početka liječenja; najčešće mjesto povrata bolesti je peritonejska šupljina i rjeđe, limfni čvorovi peritoneuma.  Nasuprot tome, priroda tumora specijalizirane strome s tendencijom kasnijeg povrata bolesti traži dugotrajno praćenje. Nekoliko je studija opisalo relapse nakon perioda dužeg od 20 godina nakon dijagnoze ( čak i 37 godina). Najčešće mjesto povrata bolesti je gornji abdomen. 

Praćenje bolesnice uključuje povijest bolesti, fizikalni pregled, pregled zdjelice i tumorskih markera svaka tri mjeseca prve dvije godine, svakih šest mjeseci narednih tri do pet godina ili dok se ne zabilježi progresija bolesti. UZV zdjelice treba učiniti svakih 6 mjeseci u žena koje su imale poštedni kirurški zahvat radi očuvanja fertiliteta, dok se jedanput godišnje radi CT abdomena i zdjelice. 
 

dr. Vesna Harni