Terapija habitualnih pobačaja

Do pobačaja dolazi u 15% -25% klinički prepoznatih trudnoća. Većina gubitaka u trudnoći je uzrokovana slučajnim greškama u kromosomima. Kada žena izgubi dvije ili više trudnoća pod sličnim uvjetima, može se dati dijagnoza habitualnih gubitka trudnoće. Habitualni pobačaji čine 3% -5% svih gubitaka trudnoće. [1,2].

Čimbenici rizika za gubitak trudnoće su dobro utvrđeni. Žene starije od 35 godina, muškarci stariji od 50 godina, stres, pušenje, povećana potrošnja alkohola ili kave, ekološki učinci i kronični endometritis su identificirani kao čimbenici rizika. [3]

Ponavljajući gubici trudnoće zahtijevaju temeljitu obradu. To obično uključuje genetske, hematološke, endokrine i imunološke testove kao i procjenu građe maternice. Kada se utvrdi problem, može se ponuditi određeno liječenje. U najmanje 50% slučajeva, međutim, nema čimbenika koji su odgovorni za gubitak trudnoće i utvrđena je dijagnoza idiopatskog gubitka trudnoće. Različiti pristupi sprječavanju gubitka trudnoće su ocijenjeni i sažeti u nedavnoj meta-analizi. [4]

Rezultati meta-analize

Meta-analiza se temelji na nalazima randomiziranih kontroliranih ispitivanja koja su ocijenila prednosti liječenja kod parova s tri ili više uzastopnih gubitaka trudnoće. Primarni ishod je bio je živo novorođenče  nakon 22 tjedna trudnoće.

Rezultati meta-analize uključuju:

• Dvije male studije su procijenile učinak aspirina i dokazi nisu bili dovoljni za donošenje zaključaka.
• Na temelju tri studije, nije bilo koristi od heparina male molekularne težine (omjer rizika [RR], 1,47, 95% intervala pouzdanosti [CI], 0,83-2,61).
• Dvije velike studije s različitim dizajnima su testirale prednosti progesterona. Jedna nije pronašla nikakvu korist, dok je druga pokazala veću stopu nataliteta uz uporabu progesterona.
• Nisu provedena randomizirana ispitivanja na uporabu steroida.
• Intravenski imunoglobulin nije imao značajnog utjecaja na stopu nataliteta novorođenčadi na temelju nalaza šest randomiziranih studija (RR, 1,07; 95% CI, 0,91-1,26).
• Pokazalo se da imunizacija očevim leukocitima poboljšava stope rađanja žive novorođenčadi na temelju pet malih studija (RR, 1,8; 95% CI, 1,34-2,41). Stope trudnoće u kontrolnim skupinama, međutim, su bile neuobičajeno niske.
• Nijedna randomizirana kontrolirana studija nije testirala učinak intralipidnog ili predimplantacijskog genetskog probira

Prema ovoj meta-analizi, jedino liječenje koje se može preporučiti za liječenje idiopatskih habitualnih pobačaja je progesteron, počevši od vremena ovulacije.

Ponovljeni gubitak trudnoće je frustrirajući i kod bolesnica i kod pružatelja usluga, osobito kada se ne može utvrditi nikakav uzrok. Čak i ako obrada otkrije abnormalnosti, učinkovitost većine dostupnih tretmana nije dobro dokazana.

Kongenitalne ili stečene abnormalnosti maternice mogu se kirurški ispraviti, što će poboljšati ishod kasnijih trudnoća. Teške endokrine abnormalnosti (hipotireoza, hipertireoza, hiperprolaktinemija) mogu se medicinski korigirati. [3]

Uloga hematoloških abnormalnosti je upitna. Pokazalo se da heparin utječe na invaziju trofoblasta, ali nije pokazao korisnu ulogu u ponovnom gubitku trudnoće. U slučaju antifosfolipidnog sindroma, kombinacija aspirina i heparina poboljšava kliničke ishode [2,3]

U slučajevima abnormalnosti roditeljskih kromosoma, in vitro oplodnja s prethodno implantiranim genetskim probirom može doći u obzir. [2] Potencijalna uloga imunološkog sustava i tretmani koji modificiraju imunološki odgovor su opsežno proučavani, ali u cjelini nije pronađena nikakva korist. [2,3]

Parovi koji su pogođeni habitualnim pobačajima su očajni i voljni pokušati bilo koji tretman kako bi poboljšali svoju šansu da imaju dijete. Ne treba zaboraviti da je prognoza bez liječenja u slučaju neobjašnjivog ponovnog gubitka trudnoće povoljna. Većina će zanijeti bez posebne terapije. [5]

Ova meta-analiza podržava samo jedan tretman za idiopatske habitualne gubitke trudnoće: korištenje progesterona. U svim ostalim slučajevima treba ponuditi prikladno savjetovanje, objašnjavajući prognozu bez liječenja i "puno ljubavi i nježnosti" umjesto lijekova s potencijalnim nuspojavama, ali bez dokazane učinkovitosti.

Reference

1. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definition of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99:63. 
2. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2012;98:1103-1111. 
3. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology. Recurrent pregnancy loss. 2017; 1-154.
4. Rasmark Roepke E, Hellgren M, Hjertberg R, et al. Treatment efficacy for idiopathic recurrent pregnancy loss—systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 Mar 30. [Epub ahead of print] 
5. Lund M, Kamper-Jørgensen M, Nielsen HS, Lidegaard Ø, Andersen AM, Christiansen OB. Prognosis for live birth in women with recurrent miscarriage. Obstet Gynecol. 2012;119:37-43.